醫(yī)療知情同意整理匯編

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1、4、腎穿刺活檢術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院腎穿刺活檢術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進行腎穿活檢術(shù)。經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)是在超聲引導(dǎo)下或定位后以穿刺針經(jīng)皮取得活體腎臟組織的一種檢查方法，通過腎活檢術(shù)獲取的腎組織將進行光鏡、電鏡及免疫病理檢查，為明確臨床工作中腎臟疾病的診斷提供病理依據(jù)并可進一步指導(dǎo)治療。因此腎活檢術(shù)對腎臟病的臨床工作具有不可替代的重要作用。其意義在于以下幾個方面：（1）明確腎臟疾病的病理變化和病理類型，并結(jié)合臨床作出疾病的最終診斷。（2）根據(jù)病理變化、病理類型和嚴(yán)重程度制訂治療方案；（3）根據(jù)病理變化、病理類型和嚴(yán)重程度判斷患者的預(yù)

2、后；（4）在某些情況下需要進行重復(fù)腎活檢，可協(xié)助了解該種腎臟疾病的變化發(fā)展、判斷治療方案的效果，為治療計劃的繼續(xù)實施或修正提供依據(jù)。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下腎穿刺活檢術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.腎穿刺技術(shù)畢竟是一種有創(chuàng)傷的檢查，盡管穿刺技術(shù)不斷改進，安全性越來越高，但并發(fā)癥仍不可能完全避免。我理解此

3、手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險：1)鏡下血尿或肉眼血尿；2)腎周血腫；3)腎動靜脈瘺形成，可能會出現(xiàn)腎臟嚴(yán)重出血、頑固性高血壓及腎功能衰竭；4)損傷周圍臟器、血管；5)繼發(fā)感染；6)疼痛、嘔吐；7)穿刺失?。?)術(shù)后需要臥床24小時或更長時間，在個別高?；颊咧锌赡軙l(fā)深靜脈血栓形成。4.我理解當(dāng)發(fā)生穿刺后出血等并發(fā)癥時，需延長臥床時間，必要時還需要輸血、甚至需要動脈栓塞止血或手術(shù)治療。5.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、出凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤性疾病及感染等疾病時，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在治療術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。6.我理解手術(shù)后如果

4、我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。l我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，

5、請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日5、免疫抑制劑治療知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院免疫抑制劑治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要接受如下免疫抑制劑藥物治療：□糖皮質(zhì)激素（口服、甲基強的松龍沖擊）□細胞毒藥物（環(huán)磷酰胺）□霉酚酸酯（驍悉）□環(huán)孢素A□他克莫司（FK506）□其它藥物：在腎小球疾病的發(fā)病機制中，盡管尚有一些非免疫因素的參與，但是大多數(shù)腎小球腎炎目前被認為是免

6、疫介導(dǎo)性炎癥疾病，免疫發(fā)病機制是腎小球疾病的始發(fā)機制，在此基礎(chǔ)上加上炎癥介質(zhì)的參與，最終導(dǎo)致腎小球的損傷以及多種臨床癥狀的產(chǎn)生。合理地選擇包括糖皮質(zhì)激素在內(nèi)的各類免疫抑劑治療腎臟疾病，可相當(dāng)程度地改善腎病患者的預(yù)后。治療潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下免疫抑制劑治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療中的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。2.我理解該治療可能發(fā)生的風(fēng)險：1)糖皮質(zhì)激素的副作用：

7、類皮質(zhì)激素亢進綜合癥，出現(xiàn)滿月臉、多毛等，藥物性高血糖、高血壓，骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死，誘發(fā)消化性潰瘍或潰瘍復(fù)發(fā)，免疫力降低、繼發(fā)或加重感染，水鈉潴留，精神神經(jīng)癥狀等；2)環(huán)磷酰胺的副作用：骨髓抑制，誘發(fā)感染，肝功能損害，性腺抑制，出血性膀胱炎，惡心、嘔吐等消化道癥狀，脫發(fā)等，有增加膀胱腫瘤的危險；3)霉酚酸酯（驍悉）的副作用：主要有各類感染（包括重癥卡氏肺囊蟲肺部感染等）、敗血癥；骨髓抑制如