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《soap病歷分析范例 病歷分析匯總》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫。
1、soap病歷分析范例病歷分析匯總導(dǎo)讀：就愛閱讀網(wǎng)友為您分享以下“病歷分析匯總”的資訊，希望對(duì)您有所幫助，感謝您對(duì)92to.com的支持!3分1．對(duì)癥治療。(1分)2．液體療法：累積損失補(bǔ)充，繼續(xù)及維持補(bǔ)充。(2分)病例摘要：男性，32歲，間斷上腹痛，返酸、燒心8余年，加重2天，嘔血、黑便6小時(shí)8余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，返酸、燒心，餐后半小時(shí)明顯，自服一些制酸胃藥，可緩解。近2天來加重，納差，服藥后無效。6小時(shí)前突覺上腹脹，惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約500g，并嘔吐咖啡樣液1次，約
2、200ml。此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病以來無發(fā)熱。平素二便正常，睡眠好。既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好。查體：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，BP890/70mmHg。神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，鞏膜無黃染，皮膚粘膜無出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常.腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，中上腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腔未觸及包塊，肝脾未及，移動(dòng)性濁音(—)，腸鳴音10次/分，雙下肢無水腫?；?yàn)：Hb80g/L，WBC
3、5.0×109/L，分類N65％，L32％，M3％，plt300×109/L，大便隱血強(qiáng)陽性。要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時(shí)間：12分鐘標(biāo)準(zhǔn)答案:請(qǐng)根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)給自自已打分：評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)：8分(一)診斷1.胃潰瘍，合并出血。(3分)2.失血性貧血，休克早期。(1分)(二)診斷依據(jù)1.規(guī)律性餐后上腹痛，制酸藥可緩解。(2分)2.嘔血，黑便，大便隱血陽性。(1分)3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小，Hb80g
4、/L(<120g/L)。(1分)二、鑒別診斷：5分1.胃癌。(2分)2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血。(2分)3.出血性胃炎。(1分)三、進(jìn)一步檢查：4分1.急診胃鏡。(2分)2.x線鋇餐檢查(出血停止后)。(2分)3.肝腎功能。(1分)四、治療原則：3分1.對(duì)癥治療，必要時(shí)抗休克輸血。(1分)2.抗?jié)儾∷幬镏委煛?1分)3.內(nèi)鏡止血，必要時(shí)手術(shù)治療。(1分)病例摘要：男性，26歲，腹痛、腹瀉、發(fā)熱10小時(shí)。患者于10小時(shí)前，出現(xiàn)下腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，自
5、服黃連素和嗎叮啉，未見好轉(zhuǎn)，腹痛由胃部移至右下腹部并出現(xiàn)發(fā)熱（自測(cè)體溫38.5℃8）及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血便，來我院急診，查便常規(guī)陰性，查血象WBC18×109/L，急收入院。既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。查體：T38.7℃，P120次/分，BPl10/70mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊，未聞及雜音。雙肺呼吸音清，未聞干濕啰音，腹平，肝脾未
6、及，無包塊。全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無明顯肌緊張及反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)：10—15次/分。輔助檢查：Hb162g/L，WBC25×109/L，中性分葉85％，桿狀9%，尿常規(guī)(—)。糞便常規(guī):稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時(shí)間：12分鐘標(biāo)準(zhǔn)答案:請(qǐng)根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)給自自已打分：評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)：8分(一)診斷急性闌尾炎。(2分)化膿性。(2分)(二)診
7、斷依據(jù)1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛。(2分)2.右下腹固定壓痛。(1分)3.發(fā)熱，白細(xì)胞增高。(1分)二、鑒別診斷：5分1．急性胃腸炎、菌痢。(3分)2．尿路結(jié)石感染。(2分)三、進(jìn)一步檢查：4分1．腹部B超。(2分)2．復(fù)查糞便常規(guī)，血常規(guī)。(2分)四、治療原則：3分81．闌尾切除術(shù)。(2分)2．抗感染治療。(1分)病例摘要：女性，55歲，多飲、多食、多尿、消瘦十余年，四肢未端麻木一個(gè)月十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多食、多飲，伴尿量增多，體重明顯下降。門診查血糖升高，給予口服用“優(yōu)降糖”和“二甲雙胍”治療好轉(zhuǎn)
8、。近一個(gè)月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛。大便正常，睡眠差。既往無藥物過敏史，個(gè)人史和家族史無特殊。查體：T36°C，P73次/分，R18次/分，Bpl50/100mmHg。鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征(—)。化驗(yàn)：血Hb120g/L，WBC7×109/L，N65％，L35％，plt200×109/L，尿蛋白(+)，尿糖(+++)，WBC0—3/高倍，血
