表1 醫(yī)院育齡婦女死亡線索記錄表.doc

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1、表1醫(yī)院育齡婦女死亡線索記錄表縣、區(qū)縣、區(qū)醫(yī)院姓名年齡性別住院號(hào)入院/出院日期地址疾病轉(zhuǎn)歸末次月經(jīng)電話追蹤結(jié)果表2醫(yī)院兒童死亡線索記錄表（兒科）縣、區(qū)縣、區(qū)醫(yī)院姓名年齡性別住院號(hào)入院/出院日期地址疾病轉(zhuǎn)歸母親姓名父親姓名電話追蹤結(jié)果表3醫(yī)院兒童死亡線索記錄表（婦產(chǎn)科）縣、區(qū)縣、區(qū)醫(yī)院姓名住院號(hào)地址嬰兒性別出生日期Apgar評(píng)分體重死亡或出院日期疾病轉(zhuǎn)歸丈夫姓名電話追蹤結(jié)果表4醫(yī)院出生線索記錄表縣、區(qū)縣、區(qū)醫(yī)院母親姓名地址（鄉(xiāng)、村）分娩日期嬰兒性別丈夫（或戶主姓名）電話追蹤結(jié)果是否漏報(bào)表5監(jiān)測(cè)質(zhì)量抽查數(shù)據(jù)記錄表（縣、區(qū)）縣、區(qū)活產(chǎn)數(shù)兒童死亡數(shù)

2、育齡婦女死亡數(shù)孕產(chǎn)婦死亡數(shù)上報(bào)數(shù)計(jì)生委公安局其他上報(bào)數(shù)計(jì)生委公安局其他上報(bào)數(shù)計(jì)生委公安局其他上報(bào)數(shù)計(jì)生委公安局其他縣區(qū)總數(shù)抽樣社區(qū)、鄉(xiāng)注意：在其他相關(guān)部門(mén)需打印或抄錄抽樣社區(qū)、鄉(xiāng)的兒童死亡名單，全縣區(qū)的育齡婦女死亡名單。表6監(jiān)測(cè)質(zhì)量抽查數(shù)據(jù)記錄表（社區(qū)、鄉(xiāng)）縣、區(qū)社區(qū)、鄉(xiāng)綜合評(píng)價(jià)（好、中、差）活產(chǎn)數(shù)兒童死亡數(shù)育齡婦女死亡數(shù)孕產(chǎn)婦死亡數(shù)上報(bào)數(shù)計(jì)生派出所其他上報(bào)數(shù)計(jì)生派出所其他上報(bào)數(shù)計(jì)生派出所其他上報(bào)數(shù)計(jì)生派出所其他社區(qū)、鄉(xiāng)總數(shù)各居委會(huì)、村數(shù)居委會(huì)、村居委會(huì)、村居委會(huì)、村居委會(huì)、村居委會(huì)、村居委會(huì)、村居委會(huì)、村居委會(huì)、村居委會(huì)、村表7監(jiān)測(cè)質(zhì)量抽

3、查數(shù)據(jù)記錄表（居委會(huì)、村）縣、區(qū)社區(qū)、鄉(xiāng)居委會(huì)、村活產(chǎn)數(shù)兒童死亡數(shù)育齡婦女死亡數(shù)孕產(chǎn)婦死亡數(shù)上報(bào)村醫(yī)花名村計(jì)生村會(huì)計(jì)核實(shí)上報(bào)核實(shí)上報(bào)核實(shí)上報(bào)核實(shí)表8出生情況（或出生漏報(bào)）登記表（居委會(huì)、村）縣、區(qū)社區(qū)、鄉(xiāng)居委會(huì)、村兒童姓名父親姓名母親姓名性別出生時(shí)間地址表9匯總表1岳池縣活產(chǎn)數(shù)5歲以下兒童死亡數(shù)孕產(chǎn)婦死亡數(shù)縣、區(qū)上報(bào)社區(qū)、鄉(xiāng)上報(bào)居委會(huì)、村上報(bào)核實(shí)后實(shí)際數(shù)社區(qū)、鄉(xiāng)漏報(bào)居委會(huì)、村漏報(bào)縣、區(qū)上報(bào)社區(qū)、鄉(xiāng)上報(bào)居委會(huì)、村上報(bào)核實(shí)后實(shí)際數(shù)社區(qū)、鄉(xiāng)漏報(bào)居委會(huì)、村漏報(bào)縣、區(qū)上報(bào)社區(qū)、鄉(xiāng)上報(bào)居委會(huì)、村上報(bào)核實(shí)后實(shí)際數(shù)社區(qū)、鄉(xiāng)漏報(bào)居委會(huì)、村漏報(bào)羅渡鎮(zhèn)顧縣鎮(zhèn)朝陽(yáng)

4、鄉(xiāng)粽粑鄉(xiāng)同興鎮(zhèn)恐龍鄉(xiāng)北城鄉(xiāng)伏龍鄉(xiāng)坪灘鎮(zhèn)臨溪鄉(xiāng)鎮(zhèn)龍鄉(xiāng)鎮(zhèn)裕鎮(zhèn)黃龍鄉(xiāng)表10匯總表2抽樣情況網(wǎng)絡(luò)情況社區(qū)、鄉(xiāng)數(shù)居委會(huì)、村數(shù)社區(qū)、鄉(xiāng)數(shù)居委會(huì)、村數(shù)總數(shù)檢查數(shù)總數(shù)檢查數(shù)有鄉(xiāng)專干無(wú)鄉(xiāng)專干有村醫(yī)或保健員無(wú)村醫(yī)或保健員總結(jié)：（包括數(shù)據(jù)收集途徑、三級(jí)網(wǎng)絡(luò)情況、例會(huì)制度、漏報(bào)原因等）附：監(jiān)測(cè)縣行政區(qū)劃地圖復(fù)印件（請(qǐng)同時(shí)標(biāo)示抽樣鄉(xiāng)鎮(zhèn)）