表3 全國血吸蟲病監(jiān)測點晚期血吸蟲病個案調(diào)查表.doc

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1、表3全國血吸蟲病監(jiān)測點晚期血吸蟲病個案調(diào)查表監(jiān)測點編號：□□□□□□□□□□個案號：地址：省縣鄉(xiāng)村組一、一般情況病例屬于：□現(xiàn)存晚血＝1，新發(fā)晚血＝2姓名：性別：□（男=1；女=2）出生日期：年月。文化程度：□（文盲＝1；小學＝2；初中＝3；高中＝4；大專以上＝5）職業(yè)：□農(nóng)民=1；漁民=2；船民=3；牧民=4；商業(yè)服務(wù)=5；民工=6；家務(wù)=7；幼托兒童＝8；學生=9；教師、干部=10；其他＝11二、既往病史1.首次診斷血吸蟲病時間年，診斷依據(jù)：□（1）糞檢（2）血檢（3）其他2.首次確診為晚血時間：年，晚血類型：□（1）巨脾型⑵腹水型⑶結(jié)腸增厚型⑷侏儒

2、型3.曾否患過急性血吸蟲?。骸跏牵?；否=24.血吸蟲病治療史：□有=1；無=25.治療次數(shù)：□1次=1；2次=2；3-5次=3；6-8次=4；8次以上=56.末次治療時間：年月:治療依據(jù):□（1）糞陽（2）血陽（3）其他7.脾切除史:□有=1；無=2；切脾時間：年月;8.腹水史:□有=1；無=2；9.上消化道出血史:□有=1；無=2；初次發(fā)生于：年月;共發(fā)生次，最近發(fā)生于：年月10.肝昏迷史:□有=1；無=2；初次發(fā)生于：年月;共發(fā)生次；最近發(fā)生于：年月11.有無肝炎(包括肝炎血清標志物陽性)：□有=1；無=2；12.最近糞檢結(jié)果：□陽性=1；陰性=2

3、；最近糞檢時間：年最近血檢結(jié)果：□陽性=1；陰性=2；最近血檢時間：年三、現(xiàn)病史及主要臨床癥狀、體征1.身高cm，體重Kg，2.發(fā)育：□正常＝1；一般＝2；不良＝33.營養(yǎng)：□良好＝1；一般＝2；不良＝34.食欲減退：□有=1；無=2；5.腹痛腹瀉：□有=1；無=2；6.腹脹：□有=1；無=2；7.嘔(便)血：□有=1；無=2；8.黃疸：□有=1；無=2；9.蜘蛛痣：□有=1；無=2；10．腹壁靜脈顯露：□有=1；無=2；11.腹水：□有=1；無=2；如有腹水，臍中線腹圍cm12.下肢浮腫□有=1；無=2；13.肝區(qū)痛：□有=1；無=2；14．肝質(zhì)地：□

4、軟＝1；中等＝2；硬＝315．肝臟肋下cm；肝臟劍突下cm16．脾質(zhì)地：□軟＝1；中等＝2；硬＝317．脾肋下（左鎖骨中線）cm，臍中線右cm。18．肝臟B超檢查情況肝臟大?。洪L徑：cm，斜徑：cm，最大厚度：cm；肝臟實質(zhì)纖維化程度：□Ⅰ級=1,Ⅱ級=2,Ⅲ級=3,Ⅳ級=419．脾臟B超檢查情況脾臟大?。簷M徑：cm，豎徑：cm，最大厚度：cm；20．門靜脈內(nèi)徑：cm，門靜脈外徑：cm21．勞動能力：□減弱＝1；減半＝2；喪失＝3；正常=422.主要夾雜癥□無=1，心血管＝2，消化系統(tǒng)＝3，神經(jīng)或精神系統(tǒng)＝4，呼吸系統(tǒng)＝5，泌尿系統(tǒng)＝6，其他＝7。23．

5、治愈情況：□（1）基本治愈⑵未治愈調(diào)查人：調(diào)查日期：