急性st段抬高心肌梗死臨床路徑[1]

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1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑（2009版）一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-I21.3）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關(guān)指南1.持續(xù)劇烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解；2.相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv；3.心肌損傷標(biāo)記物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特異的肌鈣蛋白cTNT和cTNI、肌紅蛋白）異常升高（注：符合

2、前兩項(xiàng)條件時(shí)，即確定診斷為STEMI，不能因?yàn)榈却募?biāo)志物檢測(cè)的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始）。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關(guān)指南1.一般治療2.再灌注治療（1）直接PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）（以下為優(yōu)先選擇指征）：精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案①具備急診PCI的條件，發(fā)病<12小時(shí)的所有患者；尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者；②高?；颊?。如并發(fā)心源性休克，但AMI<36小時(shí)，休克<18小時(shí)，尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者；③有溶栓禁忌證者；④高度疑診為STEMI者。急診P

3、CI指標(biāo)：從急診室至血管開通（door-to-balloontime）<90分鐘。（2）靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：①無溶栓禁忌證，發(fā)病<12小時(shí)的所有患者，尤其是發(fā)病時(shí)間≤3小時(shí)的患者；②無條件行急診PCI；③PCI需延誤時(shí)間者（door-to-balloontime>90分鐘）。溶栓指標(biāo)：從急診室到溶栓治療開始（door-toneedletime）<30分鐘。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為：10-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：I21.0-I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼；2.除外主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等疾病或嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥者；3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾

4、病診斷時(shí)，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）就診當(dāng)天所必需的檢查項(xiàng)目。1.心電、血壓監(jiān)護(hù)；精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案2.血常規(guī)+血型；3.凝血功能；4.心肌損傷標(biāo)記物；5.肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖；6.感染性疾病篩查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。根據(jù)患者具體情況可查：1.血脂、D-二聚體（Ｄ－Dimer）、腦鈉肽（BNP）；2.尿、便常規(guī)+潛血、酮體；3.血?dú)夥治觯?．床旁胸部X光片；5.床旁心臟超聲。（七）選擇用藥。1.抗心肌缺血藥物：硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑；2.抗血小板藥物：阿司匹林和氯吡格雷（常規(guī)合用）；對(duì)于行介

5、入治療者，術(shù)中可選用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑；3.抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；4.調(diào)脂藥物：他汀類藥物；5．血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）；6．鎮(zhèn)靜止痛藥：?jiǎn)岱然蚨爬涠?。（八）介入治療時(shí)間。精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案AMI起病12小時(shí)內(nèi)實(shí)施急診PCI治療；時(shí)間超過12小時(shí)，如患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或合并心源性休克者，仍應(yīng)實(shí)施急診PCI治療。1．麻醉方式：局部麻醉；2．手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架；3．術(shù)中用藥：抗凝藥（肝素等）、抗血小板藥（GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥；４．術(shù)后住院第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖（動(dòng)態(tài)觀察）、心肌損傷標(biāo)記物（6小時(shí)測(cè)一

6、次，至發(fā)病24小時(shí)）、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+OB、凝血功能、血生化、血?dú)夥治?、BNP、C－反應(yīng)蛋白或hsCRP、Ｄ－Dimer、心臟超聲心動(dòng)圖、胸部X光片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-14天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1.生命體征平穩(wěn)；2.血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；3.心電穩(wěn)定；4.心功能穩(wěn)定；5.心肌缺血癥狀得到有效控制。（十一）有無變異及原因分析。1.冠狀動(dòng)脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠脈搭橋；2.等待二次擇期PCI；3.有合并癥、病情危重不能出CCU和出院；4.等待擇期CABG；5.患者拒絕出院。注：適用于STEMI發(fā)病<12小時(shí)者，擇期PCI患者不適用本流程。精彩文檔實(shí)用標(biāo)

7、準(zhǔn)文案二、急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-I21.3）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)急診科時(shí)間：年月日時(shí)分溶栓開始時(shí)間：年月日時(shí)分PCI開始時(shí)間：年月日時(shí)分住院日期：年月日出院日期：年月日，標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天實(shí)際住院日：天時(shí)間到達(dá)急診科（0—10分鐘）到達(dá)急診科（11—30分鐘）主要診療工作□詢問病史與