腦科常見病診療常規(guī)(2)

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1、腦出血[定義]非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血。以深部穿通支小動脈出血為最多見。發(fā)病原因：①高血壓病伴發(fā)的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致；②先天性腦血管畸形或動脈瘤、血液瘤、腦動脈炎；[診斷]一、癥狀（一）50-70歲男﹥女冬春季多，白晝發(fā)病多于晚間；體型：頸部粗短，兩肩寬闊、顏面鮮紅、五短體材者；（二）使血壓升高的因素：情緒激動，用力排便、飽餐、劇烈運動；（三）前驅(qū)癥狀：（1）劇烈的后側(cè)頭痛或頸部痛；（2）運動或感覺障礙；（3）眩暈或暈厥；（4）鼻出血；（5）無視乳頭水腫的視網(wǎng)膜出血。（四）顱內(nèi)壓增高癥狀：（1）意識障礙（2

2、）嘔吐（3）頭痛（五）驚厥：全身性強直陣攣發(fā)作，少數(shù)為杰克遜發(fā)作。二、體征（一）血壓增高：收縮壓﹥26.6Kpa（200mmHg）（二）顱內(nèi)壓增高體征1、呼吸變深而慢，或快而不規(guī)則，或呈潮式呼吸，脈搏充實而緩慢，每分鐘常在50-60次/分。血壓增高。2、眼底改變（三）腦膜刺激征（四）局灶性神經(jīng)系體征1、殼核—內(nèi)囊出血：三偏征：偏癱、偏深感覺障礙、偏盲；失語（主側(cè)半球病變）2、丘腦出血：病灶對側(cè)偏身淺感覺、深感覺缺失；波及中腦者發(fā)生系列眼球癥狀，如“日落眼”等。3、腦橋出血：突然起病的深昏迷和無預(yù)感的頭痛，可在數(shù)小時內(nèi)死

3、亡。4、小腦出血：突然起病的眩暈、頻繁嘔吐、枕部頭痛，一側(cè)上下肢共濟失調(diào)而無明顯癱瘓，可有眼球震顫，一側(cè)周圍性面癱等。三、實驗室檢查及其他檢查（一）腦脊液檢查：多為血性（二）顱腦超聲波檢查：腦中線移位（三）顱腦CT：高密度出血影，可顯示出血部位、大小、鄰近的腦水腫帶、腦移位及是否破入腦室等。四、診斷要點2550歲以上，有高血壓病史，體力活動、情緒激動時突然發(fā)病，進展迅速，早期有頭痛、嘔吐、意識障礙等顱內(nèi)壓增高癥狀，并有腦膜刺激征及偏癱、失語等腦局灶體征。頭顱CT高密出血影即可確診。[鑒別診斷]1、腦梗塞：頭顱CT即可區(qū)

4、分，低密度影及高密度影；2顱內(nèi)腫瘤：腦血管造影3、高血壓腦病：無偏癱及血性腦脊液，頭顱CT無出血改變。[治療]（一）治療原則：降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫以防腦疝形成，調(diào)控血壓防止再出血。（二）常規(guī)治療1、一般處理：①保持安靜，絕對臥床，就地搶救，避免過多搬動；②保持呼吸道通暢，適當(dāng)給氧，間歇吸氧為宜；③保持營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡，24—48小時后仍不能進食者，給予鼻飼。2、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓。①20%甘露醇125ml快速靜脈滴注，30分鐘內(nèi)滴完，每6—8小時一次；滴完后4小時內(nèi)如尿量少于250ml時，需慎用或停用，并檢查腎

5、臟情況；②甘油果糖250ml靜滴，每日1—2次，持續(xù)時間長，無反跳。3、控制高血壓：血壓維持在150—160/90—100mmHg為宜。4、合并消化道出血或凝血障礙時可加用止血藥物：止血芳酸等。5、預(yù)防及治療并發(fā)癥：加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防褥瘡和肺部感染。留置導(dǎo)尿者，4小時放尿一次，每日沖洗膀胱，癱瘓肢體的功能位，按摩及被動運動，以防關(guān)節(jié)攣縮。（三）手術(shù)治療1、小腦出血﹥15ml或直徑超過3cm，有腦干或第四腦室受壓，第三腦室及側(cè)腦室擴大，或出血破入第四腦室者，盡早手術(shù)治療。2、殼核-內(nèi)囊出血，經(jīng)內(nèi)科治療后病情繼惡化，顱壓繼

6、增高或有腦疝形成者開顱手術(shù)。（四）中醫(yī)中藥：中經(jīng)絡(luò)（1）絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪入中[癥狀]肌膚不仁，手足麻木，突然口眼歪斜，語言不利，口角流涎，甚則半身不遂，或見惡寒、發(fā)熱、肢體拘急、關(guān)節(jié)疼痛等癥，苔薄白、脈浮數(shù)。治法：祛風(fēng)、養(yǎng)血、通絡(luò)。方藥：大秦艽湯加減。（2）肝腎陰虛，風(fēng)陽上擾[癥狀]平素25頭暈頭痛、耳鳴目眩、少寐多夢。突然發(fā)生口眼歪斜、舌強語騫，或手足重滯，甚則半身不遂等癥。舌質(zhì)紅或苔膩，脈細數(shù)或弦滑。治法：滋陰潛陽，熄風(fēng)通絡(luò)。方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減中臟腑（1）閉證①陽閉[癥狀]突然昏仆、不省人事、牙關(guān)緊閉、口噤不開、兩

7、手握固、大小便閉、肢體強痙、面赤身熱、氣粗口臭、躁擾不寧、苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。治法：清肝熄風(fēng)，辛涼開竅。方藥：先灌服局方至寶丹或安宮牛黃丸以辛涼透竅，并用羚角湯加減以清肝熄風(fēng)、育陰潛陽。②陰閉[癥狀]除上述閉證的癥狀外，還有面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，苔白膩，脈沉滑緩。治法：豁痰熄風(fēng)，辛溫開竅。方藥：急用蘇合香丸溫開水化開灌服（或用鼻飼法），以溫開透竅，并用滌痰湯煎服。③脫證[癥狀]突然昏仆、不省人事、目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遺，肢體軟癱、舌漏、脈細弦或脈微欲絕。治法：益氣回陽，救陰固脫

8、。方藥：獨參湯和生脈散25蛛網(wǎng)膜下腔出血[定義]顱內(nèi)血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔者，分外傷性和自發(fā)性出血兩種；自發(fā)性又分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩種；原發(fā)性：腦底或腦表面血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。繼發(fā)性：腦室后出血穿破腦組織流入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔[診斷]一、癥狀1、頭痛突然劇烈的頭痛，始為劈裂樣劇痛，以后變?yōu)殁g痛或搏動性痛；部位從局