陜西竣工驗收備案表(房屋工程)

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1、備案編號：年度房屋工程：FW（）市政設(shè)施：SS（）房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工驗收備案表工程名稱建設(shè)單位（章）施工企業(yè)（總包）（章）陜西省建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站印制資料竣工驗收備案表工程名稱工程地點工程規(guī)模工程投資萬元工程決算萬元建筑面積㎡層數(shù)地上層、地下層結(jié)構(gòu)類型工程用途開工日期年月日竣工日期年月日竣工驗收日期施工許可證號發(fā)證機關(guān)施工圖設(shè)計文件審查結(jié)論審查機構(gòu)資質(zhì)等級證號責任主體單位勘察單位全稱資質(zhì)等級證號設(shè)計單位全稱資質(zhì)等級證號施工單位全稱資質(zhì)等級證號監(jiān)理單位全稱資質(zhì)等級證號工程質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)資料備案事由：該工程已按《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第十六條規(guī)

2、定組織有關(guān)單位進行了竣工驗收，合格驗收，備案文件齊全?，F(xiàn)報送備案。建設(shè)單位項目法人代表（簽字）：報送時間：年月日竣工驗收意見勘察單位（公章）單位（項目）負責人：年月日設(shè)計單位（公章）單位（項目）負責人：年月日施工單位（公章）單位（項目）負責人：年月日監(jiān)理單位（公章）總監(jiān)理工程師：年月日資料建設(shè)單位（公章）單位（項目）負責人：年月日工程竣工驗收備案文件目錄工程竣工驗收備案文件清單內(nèi)容份數(shù)驗證情況備注1、工程施工許可證或開工報告2、工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)3、施工圖設(shè)計文件審查報告4、質(zhì)量合格文件（1）勘察部門對地基及處理的驗收文件（2）單位工程驗收記錄（3）監(jiān)理單位簽署

3、的竣工移交文件（4）單位工程質(zhì)量評定文件5、地基與基礎(chǔ)、結(jié)構(gòu)工程驗收記錄6、有關(guān)質(zhì)量檢驗和功能性試驗資料7、規(guī)劃許可證及其它規(guī)劃批復(fù)文件8、公安消防部門出具的認可文件或批準使用文件9、環(huán)保部門出具的認可文件或準許使用文件10、陜西省建設(shè)工程質(zhì)量保修合同11、住宅質(zhì)量保證書12、住宅使用說明書13、工程竣工驗收報告14、其他文件（1）（2）（3）資料備案意見該工程的竣工驗收備案文件已于年月日收訖，文件齊全。（公章）年月日備案機關(guān)負責人經(jīng)辦人注：1、本表用鋼筆、墨筆填寫清楚；2、文件清單所列文件如為復(fù)印件應(yīng)加蓋報送單位公章，并注明原件存放處；3、本表一式兩份，一份

4、由備案機關(guān)存檔，一份在建設(shè)單位進行工程決算并辦理工程質(zhì)量監(jiān)督管理費結(jié)算后交建設(shè)單位按規(guī)定年限保存。資料備案機關(guān)意見：（公章）年月日資料