《急診科申請(qǐng)書》word版

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1、P05北京地區(qū)專科醫(yī)師急診科培訓(xùn)基地申請(qǐng)書(試行)醫(yī)院名稱醫(yī)院負(fù)責(zé)人主管部門負(fù)責(zé)人________________培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人主管部門聯(lián)系電話E-mail地址申請(qǐng)日期北京市衛(wèi)生局監(jiān)制19填表說明1.培訓(xùn)基地的申報(bào)和認(rèn)定以?？茷閱挝?。凡符合申報(bào)條件的學(xué)科應(yīng)認(rèn)真填寫《北京地區(qū)?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地申請(qǐng)書》。一式四份加蓋公章后上交北京醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)專科培訓(xùn)部。2.專科培訓(xùn)基地所在科室下設(shè)相應(yīng)的亞?？疲▽I(yè)組）名稱：如內(nèi)科下設(shè)的心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科與代謝病科等亞?？疲▽I(yè)組）。申報(bào)普通?？颇夸浽斠姳?。3.申請(qǐng)書申請(qǐng)書中凡要求填寫的收治病人數(shù)、床位使用率、門、急診工作量等，均按照本

2、院上一年度工作報(bào)表如實(shí)填寫。（1）表2培訓(xùn)基地所在醫(yī)院基本情況：聯(lián)系人可寫主管院長(zhǎng)或主管部門負(fù)責(zé)專科醫(yī)師培訓(xùn)人員的姓名。（2）表3醫(yī)院科室設(shè)置：應(yīng)包括醫(yī)院所設(shè)置的臨床科室和醫(yī)技科室等。（3）表4組織機(jī)構(gòu)：應(yīng)填寫院級(jí)、主管培訓(xùn)部門、專業(yè)科室三級(jí)機(jī)構(gòu)。（4）表5培訓(xùn)基地支撐條件：其中是否能解決住院醫(yī)師工資；醫(yī)師資格和注冊(cè)管理，是針對(duì)招收社會(huì)化培訓(xùn)的住院醫(yī)師。而其中能否解決住院醫(yī)師各種補(bǔ)貼，是指對(duì)外院送入本培訓(xùn)基地的住院醫(yī)師。（5）表6填寫自評(píng)報(bào)告：應(yīng)涵蓋培訓(xùn)基地簡(jiǎn)介、師資隊(duì)伍、教學(xué)、科研狀況等評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的全部?jī)?nèi)容。并經(jīng)過醫(yī)院審核、蓋章后有效。（6）表7培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)介：指本科室主要負(fù)責(zé)?？漆t(yī)

3、師培訓(xùn)工作的現(xiàn)任科主任，并按表中內(nèi)容認(rèn)真填寫。（7）表9醫(yī)院應(yīng)配備設(shè)備：如醫(yī)院還有其它大型設(shè)備可另填寫在空格中。（8）表10培訓(xùn)基地專有醫(yī)療設(shè)備：指本專業(yè)科室配備的醫(yī)療設(shè)備。（9）表11疾病和臨床基本技能種類及數(shù)量：應(yīng)按照上一年度疾病統(tǒng)計(jì)報(bào)表如實(shí)填寫。4.填寫申報(bào)表內(nèi)容，應(yīng)屬實(shí)、詳盡、不漏項(xiàng)。19表1本次申報(bào)?？颇夸洠浩胀▽？?內(nèi)科2外科3婦產(chǎn)科4兒科5急診科6神經(jīng)內(nèi)科7皮膚科8眼科9耳鼻咽喉科10精神科11兒外科12康復(fù)醫(yī)學(xué)科13麻醉科14醫(yī)學(xué)影像科15醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科16臨床病理科17口腔科18全科醫(yī)學(xué)科19醫(yī)院藥師表2培訓(xùn)基地所在醫(yī)院基本情況表19醫(yī)院地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱1

4、.醫(yī)院資質(zhì)：（在符合的項(xiàng)目方框內(nèi)劃“√”）醫(yī)院類型綜合醫(yī)院?？漆t(yī)院教學(xué)醫(yī)院其他：醫(yī)院級(jí)別三級(jí)二級(jí)一級(jí)其他：醫(yī)院性質(zhì)公立醫(yī)院民營(yíng)醫(yī)院私立醫(yī)院其他：經(jīng)營(yíng)方式營(yíng)利非營(yíng)利其他：2.教學(xué)條件：年門診量萬(wàn)人次年出院病人數(shù)：萬(wàn)人次編制總床位數(shù)張實(shí)際開放總床位數(shù)張教學(xué)用房：（在符合的項(xiàng)目方框內(nèi)劃“√”）20-30座位椅間數(shù)□30-40座位椅間數(shù)□40座位椅以上間數(shù)□圖書館藏書種類：種藏書數(shù)量：冊(cè)醫(yī)學(xué)信息檢索條件（請(qǐng)具體說明）19表3醫(yī)院科室設(shè)置醫(yī)院科室設(shè)置名稱床位數(shù)（張）醫(yī)院科室設(shè)置名稱床位數(shù)（張）注：1包括醫(yī)院所設(shè)其他（醫(yī)技）等科室2請(qǐng)按普通專科及亞?？铺顚?9表4組織管理組織機(jī)構(gòu)名稱組織管理職責(zé)范圍

5、負(fù)責(zé)人姓名現(xiàn)有住院醫(yī)師培訓(xùn)相關(guān)規(guī)章制度、培訓(xùn)實(shí)施計(jì)劃、考試考核等（請(qǐng)列出具體名稱）：表5支撐條件（在是或否欄處劃“√”）項(xiàng)目?jī)?nèi)容是否劃“是”者請(qǐng)?zhí)顚懢唧w數(shù)值或措施能提供用于培訓(xùn)基地建設(shè)和管理經(jīng)費(fèi)萬(wàn)元/年能否解決住院醫(yī)師住宿平方米/人是否能解決住院醫(yī)師工資元/人/月是否能解決住院醫(yī)師夜班費(fèi)、伙食補(bǔ)貼及各種生活補(bǔ)貼元/人/月能否解決住院醫(yī)師的醫(yī)師資格和注冊(cè)管理已開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的經(jīng)驗(yàn)?zāi)昱嘤?xùn)基地承擔(dān)專科醫(yī)師培訓(xùn)能力名∕年19表6培訓(xùn)基地自評(píng)報(bào)告（可另附頁(yè)）自評(píng)報(bào)告內(nèi)容包括：①培訓(xùn)基地簡(jiǎn)介：如床位數(shù)、專業(yè)設(shè)置、年收治病人情況、門、急診量等。②師資隊(duì)伍情況③教學(xué)、科研狀況④以往培訓(xùn)工作情

6、況培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人簽字：醫(yī)院審核意見（蓋章）年月日19表7培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)介姓名性別年齡學(xué)歷學(xué)位職稱職務(wù)擔(dān)任導(dǎo)師碩士導(dǎo)師□博士導(dǎo)師□其他□（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）工作簡(jiǎn)歷教學(xué)簡(jiǎn)歷近五年內(nèi)獲得的?。ㄊ校┘?jí)及其以上科研、教學(xué)等成果獎(jiǎng)名稱、級(jí)別及獲獎(jiǎng)年度本人曾開展過哪些相關(guān)的研究和發(fā)表過哪些相關(guān)、相近的文章本人曾開展過哪些相關(guān)或相近的培訓(xùn)19表8輪轉(zhuǎn)科室概況科室有無(wú)床位數(shù)（張）師資人數(shù)（名）醫(yī)療情況主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師年收治病人數(shù)（人次）床位使用率平均住院日年門診量年急診量呼吸科/RICU　　　　　　　　　　心血管科/CCU　　　　　　　　　　神經(jīng)科　　　　　　　　　　消化科　　　　　　　　　　血液

7、　　　　　　　　　　內(nèi)分泌　　　　　　　　　　泌尿　　　　　　　　　　感染科　　　　　　　　　　普通外科　　　　　　　　　　骨科　　　　　　　　　　神經(jīng)外科　　　　　　　　　　麻醉科　　　　　　　　　　急診科（含院外急救2周）　　　　　　　　　　急診ICU婦產(chǎn)科兒科皮膚科（門診）耳鼻咽喉科眼科19表9急診科室設(shè)置及其條件設(shè)施設(shè)備名稱數(shù)量設(shè)施設(shè)備名稱數(shù)量設(shè)施設(shè)備名稱數(shù)量設(shè)施設(shè)備名稱數(shù)量院外急救部分頸托　小兒診室醫(yī)師人數(shù)　急診ICU救護(hù)