動(dòng)眼神經(jīng)視神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)

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1、動(dòng)眼神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)：1.眼肌麻痹2.復(fù)視3.瞳孔大小及瞳孔反射改變　　一、眼肌麻痹　　可分為周圍性、核性、核間性、核上性四種。　　1.周圍性眼肌麻痹：上瞼下垂，有外斜視、復(fù)視、瞳孔散大、光反射及調(diào)節(jié)反射消失，眼球不能向上、向內(nèi)運(yùn)動(dòng)，向下運(yùn)動(dòng)亦受到很大限制?！　?.核性眼肌麻痹：選擇性損害個(gè)別眼肌功能，如內(nèi)直肌、上直肌，而其他動(dòng)眼神經(jīng)支配的肌肉不受影響，多伴有鄰近神經(jīng)組織損害，常見(jiàn)于腦干的血管病、炎癥、腫瘤?！　?.核間性眼肌麻痹：臨床多見(jiàn)的是一側(cè)眼球外展正常，而另側(cè)眼球不能同時(shí)內(nèi)收，但兩眼內(nèi)聚運(yùn)動(dòng)正常。此因病變波及內(nèi)側(cè)縱束(如多發(fā)性硬化)，眼球水平性同向運(yùn)動(dòng)障礙引起?！　?.核上性眼肌麻痹：

2、破壞性病灶時(shí)，產(chǎn)生兩眼同向活動(dòng)障礙，即凝視病灶同側(cè)，其特點(diǎn)為無(wú)復(fù)視;雙眼同時(shí)受累;麻痹眼肌的反射性運(yùn)動(dòng)保存?！　《?、復(fù)視：當(dāng)某個(gè)眼外肌麻痹時(shí)，眼球向麻痹肌方向的運(yùn)動(dòng)喪失或受限，注視時(shí)出現(xiàn)復(fù)視，處于外圍的映像是假象?！　∪?、瞳孔大小及瞳孔反射改變　　1.瞳孔散大(大于5mm)：見(jiàn)于動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、溝回疝。雙側(cè)視神經(jīng)完全損害而失明時(shí)，因光線刺激缺如，瞳孔亦散大?！　?.瞳孔縮?。阂粋?cè)瞳孔縮小多見(jiàn)于霍納綜合征，還常伴有眼球內(nèi)陷(眼眶肌麻痹)、眼裂變小(瞼板肌麻痹)及同側(cè)面部出汗減少。兩側(cè)瞳孔呈針尖樣縮小，可見(jiàn)于腦橋出血。　　3.瞳孔對(duì)光反射：其傳導(dǎo)徑路為：視網(wǎng)膜→視神經(jīng)→中腦頂蓋前區(qū)→兩側(cè)埃-魏核→動(dòng)

3、眼神經(jīng)→睫狀神經(jīng)節(jié)→節(jié)后纖維→瞳孔括約肌。這一徑路上任何一處損害均可引起瞳孔對(duì)光反射消失。（實(shí)習(xí)編輯：陳俊琦外傷性視神經(jīng)損傷的外科治療現(xiàn)狀【關(guān)鍵詞】?視神經(jīng)損傷；外科手術(shù)；減壓術(shù)，外科；顱腦損傷　　臨床上視神經(jīng)（opticnerve）損傷稱之為外傷性視神經(jīng)病變（traumaticopticneuropathy），是顱腦損傷中常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，約占顱腦外傷的2%～5%。由于解剖結(jié)構(gòu)和生理學(xué)特點(diǎn)，90%以上的視神經(jīng)損傷是視神經(jīng)管段的間接性損傷。銳器刺傷視神經(jīng)引起的直接損傷以及視神經(jīng)其他部位的直接損傷在臨床上比較少見(jiàn)。間接性視神經(jīng)損傷是指眼眶外側(cè)，一般指眉弓顳上部受到撞擊，外力通過(guò)顱骨傳遞至視

4、神經(jīng)管，引起視神經(jīng)管變形或骨折，造成視神經(jīng)損傷而引起的視力、視野障礙。視神經(jīng)管開(kāi)放減壓術(shù)是目前主要的外科治療手段，一般分為經(jīng)顱和顱外兩類不同的術(shù)式。手術(shù)時(shí)機(jī)的把握對(duì)患者的預(yù)后有較大影響，一般傷后3天內(nèi)手術(shù)治療的患者恢復(fù)較好?！　??視神經(jīng)損傷的機(jī)理　　外傷性視神經(jīng)損傷，按受傷的原因分為車禍傷、墜落傷和打擊傷等，其中最常見(jiàn)的是車禍傷。可發(fā)生在管內(nèi)段和顱內(nèi)段視神經(jīng)［1］，前者由于視神經(jīng)管的走行和結(jié)構(gòu)，在外力的作用下，易使視神經(jīng)管發(fā)生扭曲、變形和骨折，其內(nèi)的視神經(jīng)纖維發(fā)生血管源性水腫或纖維離斷。若發(fā)生碎骨片刺入或神經(jīng)鞘內(nèi)出血的壓迫，則損傷更嚴(yán)重。損傷發(fā)生在管內(nèi)段的居多［2］。按損傷的性質(zhì)可分為原發(fā)性

5、損傷和繼發(fā)性損傷。原發(fā)性損傷是指視神經(jīng)直接遭受剪切、撕裂、撞擊以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的血管斷裂，通常此類損傷是不可逆的；繼發(fā)性損傷是在原發(fā)性損傷的基礎(chǔ)上發(fā)生的，主要由于視神經(jīng)受骨折片或血腫壓迫，造成視神經(jīng)水腫，供血?jiǎng)用}痙攣或閉塞，另一方面由于視神經(jīng)鞘和視神經(jīng)管骨性限制，水腫腫脹的視神經(jīng)又可反過(guò)來(lái)使軟膜血管受壓，導(dǎo)致缺血性病變，造成惡性循環(huán)，如不及時(shí)減壓，可繼發(fā)缺血性梗塞，最后導(dǎo)致視神經(jīng)炎性反應(yīng)、變性及壞死等，主要是視神經(jīng)細(xì)胞的凋亡過(guò)程。此類損傷如能及時(shí)行手術(shù)解除壓迫，改善循環(huán)，十分有益［1，2］?！　??視神經(jīng)損傷的臨床特征與診斷　　顱面部外傷合并視神經(jīng)損傷，往往在傷后很短時(shí)間內(nèi)即出現(xiàn)極其嚴(yán)重的視力障礙

6、。意識(shí)清醒的患者可以描述出視力障礙程度、發(fā)生時(shí)間及病情進(jìn)展。但意識(shí)障礙的病人則必需依靠詳細(xì)的體格檢查才能作出明確的診斷。有眶額部外傷，傷側(cè)瞳孔直接對(duì)光反射遲鈍或消失，而間接對(duì)光反射存在，對(duì)傷后意識(shí)喪失時(shí)的患者，這是視神經(jīng)損傷唯一有意義的臨床特征［3］。視野缺損也可見(jiàn)于所有視神經(jīng)損傷患者，不完全的視神經(jīng)損傷常見(jiàn)有中心及周邊視野缺損，以向心性縮小最常見(jiàn)，視野下半缺損較上半多見(jiàn)，這是因?yàn)橐暽窠?jīng)管內(nèi)段上方的蛛網(wǎng)膜下腔最狹窄甚至不存在，視神經(jīng)常與硬腦膜直接接觸并固定，上方的視神經(jīng)纖維易于損傷，從而引起下半視野缺損［3］。所以外傷后視力下降、視野缺損以及傳入性瞳孔對(duì)光反射異常是診斷視神經(jīng)損傷主要的臨床依據(jù)

7、。綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)：①頭部外傷史；②視覺(jué)障礙；③損傷側(cè)瞳孔散大，直接光反應(yīng)消失，間接光反應(yīng)存在；④眼底檢查早期正常，晚期可見(jiàn)視神經(jīng)萎縮；⑤視力未完全喪失者出現(xiàn)視野缺損，且以下半部視野缺損最多見(jiàn)；⑥影像學(xué)和電生理閃光視覺(jué)誘發(fā)電位檢查對(duì)視神經(jīng)損傷的診斷和判定預(yù)后也有一定的幫助。電生理閃光視覺(jué)誘發(fā)電位(flash?visual?evoked?potential，F(xiàn)VEP)檢查P100波幅消失或潛伏期延長(zhǎng)等［