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1、外科重癥監(jiān)護病人標準護理工作計劃重癥病人指的是病人的生命器官如心、肺、腦、腎、肝等功能失衡，需要對其各項參數(shù)進行嚴密監(jiān)測，以及時判斷病情變化的質(zhì)和量而迅速采取針對性的醫(yī)療與護理措施，給予生命支持的一類病人。常見的重癥有：循環(huán)障礙、呼吸驟停、休克、昏迷、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、多器官功能不全綜合征（MODS）、嚴懲感染、嚴重創(chuàng)傷（包括多發(fā)傷、復合傷）、嚴重營養(yǎng)不良、器官移植病人及晚期癌癥等。常用的生命支持措施有：機構(gòu)通氣、輔助循環(huán)等。常規(guī)監(jiān)測項目有：心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、動脈血氧飽和度（SaO2）、呼吸（R）、體溫（T）
2、、中心靜脈壓（CVP）、肝腎功能，必要時監(jiān)測呼氣末二氧化碳濃度、心輸出量、有創(chuàng)血壓等。常見護理問題包括：①恐懼；②睡眠型態(tài)紊亂；③組織、心、腎及外周血管灌注不足；④清理呼吸道低效；⑤疼痛；⑥體溫過高；⑦有感染的危險；⑧有皮膚受損的危險；⑨潛在并發(fā)癥—出血；⑩潛在并發(fā)癥—腹瀉。一、恐懼（一）相關(guān)因素：1環(huán)境改變，如病人從急診科或病房至監(jiān)護室。2疼痛刺激。3疾病預后不明。4傷、殘及死亡的威脅。5無親人陪伴。（二）癥狀體征：1表情呆板，肌肉顫抖，肢體蜷曲或僵直。2哭鬧，易怒、逃避或不言語。3注意力不集中，主訴失眠、惡夢等。（三）預期目標：1病人能
3、說出恐懼的感覺。2病人能說出引起恐懼的原因。3病人的恐懼癥狀與體征減輕。（四）護理措施：1仔細觀察病人情緒，主動與病人親切交流，鼓勵病人說出恐懼的感覺，協(xié)助病人尋找恐懼的原因，并針對原因進行解釋。2進行有創(chuàng)治療及護理操作前進行詳細告知，消除其緊張心理；操作動作輕柔、熟練，給病人以安全感。3準確評估疼痛，4及以上報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。4查找有無引起恐懼的醫(yī)源性誘因并盡量避免；如保持環(huán)境安靜，室內(nèi)燈光柔和，適當調(diào)節(jié)監(jiān)護儀測壓時間、報警及控制音量，避免噪音刺激。5對極度恐懼、躁動的病人適當約束，充分鎮(zhèn)靜。6向病人介紹目前先進的醫(yī)療技術(shù)或列
4、舉同類疾病治愈的病例，以增加信心。告訴病人保持平衡、樂觀的心態(tài)能促進療效。7必要時安排探視，使病人感受到親人的關(guān)懷。8避免給病人造成惡性刺激，如搶救病人或料理尸體時用屏風遮擋。9協(xié)助病人尋找減輕恐懼的自我調(diào)節(jié)方法，如閉目養(yǎng)神、多想些愉快的往事、作深呼吸、聽輕音樂等。（五）效果評價：恐懼癥狀改善的情況。二、睡眠型態(tài)紊亂（一）相關(guān)因素：1環(huán)境改變。2疾病引起的不適，如疼痛、口干、惡心、腹脹等。3持續(xù)輸液、監(jiān)測。（二）癥狀體征：1病人訴入睡困難、睡后易醒、夢多等。2病人精神萎靡、注意力不集中、打哈欠、眼瞼充血、眼圈暗黑等。3經(jīng)常要求使用催眠的藥物
5、。（三）預期目標：1病人能述說失眠的原因。2病人睡眠質(zhì)量改善，引起不適的癥狀消除。（四）護理措施：1評估睡眠狀態(tài)。2協(xié)助病人尋找影響睡眠的原因，如恐懼、燈光、室溫、監(jiān)護儀監(jiān)測時的噪聲、疼痛等不適癥狀及評估是否需輔助睡眠。3提供舒適的環(huán)境：（1）調(diào)節(jié)室溫18-22℃，濕度50%-70%，燈光柔和。（2）監(jiān)護儀音量調(diào)小，及時處理儀器報警，避免大聲講話，盡量減少干擾。4盡量減輕病人的不適：（1）減少病人睡眠時間內(nèi)的操作，非治療性操作應集中進行。（2）病人如有疼痛、惡心、腹脹等不適，及時報告醫(yī)師，以便對癥處理。5在不影響疾病治療的前提下，盡量滿足病
6、人生病以前的睡眠習慣與體位。（五）效果評價：1采取措施后病人睡眠改善情況。2病人精神狀態(tài)是否好轉(zhuǎn)。三、潛在并發(fā)癥：組織、心臟、腎臟及外周血管灌注不足（一）相關(guān)因素：1與機體病變有關(guān)。2失血、失液。3使用脫水、利尿藥物。4攝入量不足。（二）癥狀體征：1口渴，脈速，血壓降低。2皮膚粘膜干燥，皮膚彈性降低，皮膚濕冷。3尿量減少，尿比重增高，一般大于1.020。（三）預期目標：1灌注不足的癥狀改善。2病人恢復良好的組織灌注，表現(xiàn)為心率、血壓、中心靜脈壓在正常范圍內(nèi)。（四）護理措施：1評估灌注異常的各種癥狀，并做好記錄。2嚴密監(jiān)測病人心率、脈搏、呼吸
7、、血壓等生命體征，每小時1次，測體溫每4小時1次。3仔細觀察病人皮膚色澤、彈性等。4準確記錄病人24小時出入水量，尤其是每小時尿量、尿顏色及比重等。5注意調(diào)節(jié)室溫，保暖，促進末梢血運。6遵醫(yī)囑嚴格使用血管活性藥物，控制藥物滴速，避免血壓驟變；并隨時根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)滴速，同時告知病人予以配合。7必要時遵醫(yī)囑加速輸液或適當輸血、血漿等，以補充循環(huán)血量，糾正灌注不足。（五）效果評價：.512test.1病人生命體征是否平穩(wěn)。2四肢血液循環(huán)、灌注不足的癥狀有無改善。3尿量有否增加。四、清理呼吸道低效（一）相關(guān)因素：1痰液粘稠。2咳痰方式不正確。3咳
8、嗽無力。4氣管插管或氣管切開的刺激。5意識障礙。（二）癥狀體征：1聽診肺部有干濕羅音、氣管部位有哮鳴音。2喉部有痰鳴音。3病人有缺氧的表現(xiàn)。4病人咳痰費力、痰不易咳出。（三）預期
