《中醫(yī)兒科學(xué)》腎系病證

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1、第七單元腎系病證水腫發(fā)病特點(diǎn)病因病機(jī)急性腎小球腎炎與腎病綜合征的診斷與鑒別診斷辨證論治預(yù)防與調(diào)護(hù)發(fā)病特點(diǎn)小兒水腫是由多種病證引起的體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引起面目、四肢甚則全身浮腫及小便短少，嚴(yán)重的可伴有胸水、腹水為主要表現(xiàn)的常見(jiàn)病證，臨床以腎臟疾病引發(fā)者多見(jiàn)。好發(fā)于2?7歲小兒，一年四季均可發(fā)病。病因病機(jī)小兒水腫與休質(zhì)稚弱，不慎感受外邪，導(dǎo)致肺的通調(diào)、脾的傳輸、腎的開(kāi)闔及三焦、膀胱的氣化異常,不能輸布水津有關(guān)。水腫的基本病機(jī)為水液泛濫。急性腎小球腎炎與腎病綜合征的診斷與鑒別診斷診斷要點(diǎn)急性腎小球腎炎

2、(1)發(fā)病前1?4周多有呼吸道或皮膚感染、丹痂等鏈球菌感染或其他急性感染史。(2)急性起病，急性期一般為2?4周。(3)浮腫及尿量減少。浮腫為緊張性，浮腫輕重打尿量有關(guān)。(4)起病即有血尿，呈肉眼血尿或鏡下血尿。(5)1/3?2/3患兒病初有高血壓,常為120?150/80?llOmmHg(16.0?20.0/10.7?14.4kPa)。非典型病例可無(wú)水腫、高血壓及肉眼血尿，僅發(fā)現(xiàn)鏡下血冰。(6)重癥早期可岀現(xiàn)多種并發(fā)癥。①高血壓腦?。貉獕杭眲≡龈?，常見(jiàn)劇烈頭痛及嘔吐；繼之出現(xiàn)視力障礙，嗜睡，煩躁，或

3、陣發(fā)性驚厥，漸至昏迷；少數(shù)可見(jiàn)暫時(shí)偏癱失語(yǔ)，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腦疝。具有高血壓伴視力障礙、驚厥、昏迷三項(xiàng)之一者即可診斷。②嚴(yán)重循環(huán)充血：可見(jiàn)氣急咳嗽，胸悶，不能平臥，肺底部濕啰音，肺水腫，川:大壓痛，心率快、奔馬律等。③急性腎功能衰竭：嚴(yán)重少尿或無(wú)尿患兒可出現(xiàn)血尿素氮及肌酹升高、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。一般持續(xù)3?5R,在尿量逐漸增多后，病情好轉(zhuǎn)。若持續(xù)數(shù)周仍不恢復(fù)，則預(yù)后嚴(yán)重，可能為急進(jìn)性腎炎。(7)尿檢均有紅細(xì)胞增多，尿紅細(xì)胞形態(tài)為腎小球性紅細(xì)胞，尿蛋白增高，可伴有不同程度的血清總補(bǔ)體及C3的一過(guò)性明顯

4、下降,抗鏈球菌溶血素“0”抗體(ASO)可增高。腎病綜合征本病分為單純型腎病和腎炎型腎病。(1)單純型腎病具備四人特征，即①全身水腫。②人量蛋口丿求(尿蛋口定性常在+++以上,24小時(shí)尿蛋口定量^50mg/kg)o③低白蛋白血癥(血漿白蛋白,兒童〈30g/L,嬰兒＜25g/L)o④高脂血癥(血漿膽固醇,兒童^5.7mmol/L,婆兒25.2mmol/L)o其中以大量蛋白尿和低白蛋白血癥為必備條件。(2)腎炎型腎病除單純型腎病四大特征外，還具有以下四項(xiàng)中之一項(xiàng)或多項(xiàng)。①明顯血尿，尿中紅細(xì)胞210個(gè)/HP

5、（見(jiàn)于2周內(nèi)3次離心尿標(biāo)本）。②高血壓持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)，學(xué)齡兒童血壓^130/90innillg（17.3/12kPa）,學(xué)齡前兒童血壓&120/80mmHg（16.0/10.7kPa）,并排除激素所致者。③持續(xù)性氮質(zhì)血癥（血尿素氮N10.7nimol/L）,并排除血容量不足所致者。④血總補(bǔ)體量（DIIQ或血G反復(fù)降低。鑒別診斷腎病綜合征與急性腎炎均以浮腫及尿改變?yōu)橹饕卣?。腎病綜合征以大量蛋白尿?yàn)橹?，且伴低白蛋白血癥及高脂血癥，浮腫多為指陷性。急性腎炎則以血尿?yàn)橹?，浮腫多為非指陷性。辨證論治辨證要點(diǎn)：

6、本病首重辨陰陽(yáng)虛實(shí)，次辨常證與變證。治療原則——利水消腫。分證論治常證風(fēng)水相搏證證候：水腫先從眼瞼開(kāi)始，繼而四肢，甚則全身浮腫，來(lái)勢(shì)迅速，顏面為甚，皮膚光亮，按之凹陷即起，床少或有尿血，伴發(fā)熱惡風(fēng)，咽痛身痛，苔薄口，脈浮。治法：疏風(fēng)解表，利水消腫。代表方劑：麻黃連翹赤小豆湯。濕熱內(nèi)侵證證候：浮腫或輕或重，小便黃赤短少或見(jiàn)尿血，伴膿皰瘡、疳腫、丹毒等，發(fā)熱口渴，煩躁，頭痛頭暈，人便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，利水消腫。代表方劑：五味消毒飲合五皮飲。肺脾氣虛證證候：浮腫不著，或僅見(jiàn)面目浮腫

7、，面色少華，倦怠乏力，納少便漁，小便略少，汗白出，易感冒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩弱。治法：益氣健脾，利水消腫。代表方劑：參苓白術(shù)散合玉屏風(fēng)散。脾腎陽(yáng)虛證證候：全身浮腫，以腰腹、下肢為甚，按之深陷難起，畏寒肢冷，面白無(wú)華，神倦乏力，小便量少，其或無(wú)尿，人便澹，舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)。治法：溫腎健脾，利水消腫。代表方劑：真武湯。氣陰兩虛證證候：面色無(wú)華，腰膝酸軟，或有浮腫，耳鳴目眩，咽干口燥，舌稍紅，苔少，脈細(xì)弱。治法：益氣養(yǎng)陰，利水消腫。代表方劑：六味地黃丸加黃茂。變證水凌心肺證證候：肢體浮腫，尿少或尿閉

8、，咳嗽氣急，心悸胸悶，煩躁夜間尤甚，喘息不能平臥，口唇青紫，指甲發(fā)紐，苔白或白膩，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。治法：溫陽(yáng)逐水，瀉肺寧心。代表方劑：己椒苗黃丸合參附湯。邪陷心肝證證候：頭痛眩暈，視物模糊，煩躁，甚則抽搐、昏迷，舌紅，苔黃燥，脈弦。治法：平肝息風(fēng)，瀉火利水。代表方劑：龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯。水毒內(nèi)閉證證候：全身浮腫，尿少或尿閉，頭暈，頭痛，惡心嘔吐，口中氣穢，腹脹，甚或昏迷，苔膩，脈弦。治法：辛開(kāi)苦降，辟穢解毒。代表方劑：溫膽湯合附子瀉心湯。預(yù)防與調(diào)護(hù)鍛煉身