32例老年急性非結(jié)石性膽囊炎外科治療分析

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1、32例老年急性非結(jié)石性膽囊炎外科治療分析作者：張曉東郝金蘭馬玉亭（內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院三附院普外I科，內(nèi)蒙古包頭014010;包頭醫(yī)學(xué)院）【關(guān)鍵詞】急性非結(jié)石性膽囊炎急性非結(jié)石性膽囊炎（AAC）指影像學(xué)檢查、手術(shù)及術(shù)后病理檢查均未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石的急性膽囊炎，以發(fā)病急、穿孔率高為特點。我院2001年1月至2005年12月共手術(shù)治療老年AAC患者32例，療效良好，現(xiàn)分析報告如下。1臨床資料1.1一般資料患者32例屮，男23例，女9例，男女比例2.6:1o年齡65~84例，平均72.6歲。病史14小時至2周不等。均

2、伴有冠心病，動脈粥樣硬化11例，高血壓24例，慢性支氣管炎6例,糖尿病13例。1.2臨床表現(xiàn)入院時均有不同程度的腹痛、腹脹、畏寒、發(fā)熱及腹膜炎表現(xiàn)，其屮休克者2例，輕度黃疽者3例，彌漫性腹膜炎13例，局限性腹膜炎19例，移動性濁音陽性7例，腹穿抽出膽汁樣液12例。血白細(xì)胞在20.0X109/L以上者13例。術(shù)前均經(jīng)超聲檢查，未發(fā)現(xiàn)膽囊及膽管結(jié)右，但發(fā)現(xiàn)膽囊均腫大，壁厚3.8-8.2mm（平均5.2mm）,膽囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)沉積帶狀弱回聲14例，提示膽囊穿孔者7例。術(shù)后病理證實超聲所見弱回聲為膽固醇結(jié)晶及顆粒

3、，膽囊管均伴有不同程度炎性狹窄。1.3術(shù)中所見及術(shù)后病理化膿性膽囊炎14例，其中囊內(nèi)見膿性膽汁8例;壞疽性膽囊炎18例，苴中9例合并穿孔，4例見膽囊壁滲出膽汁，均為彌漫性腹膜炎，發(fā)病至手術(shù)時間均>48ho1.4手術(shù)方式均行開腹膽囊切除術(shù)，術(shù)中行膽總管探查術(shù)3例，雖未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，但膽管壁均增厚。1例見膿性膽汁。1.5結(jié)果及并發(fā)癥木組治愈31例，死1±1例，為壞疽性膽囊炎合并膽囊穿孔患者，死于感染性休克、多臟器功能衰竭。發(fā)生并發(fā)癥者12例(37.5%),其中切口感染3例，肺部感染7例，電解質(zhì)紊亂2例。發(fā)病

4、48h以內(nèi)及48h以上手術(shù)并發(fā)癥分別為4例與8例，后者并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于前者(X2=3.95,P<0.05)o2討論2.1發(fā)病特點AAC多起病急驟，常迅速發(fā)生膽囊壞疽、積膿甚至穿孔。文獻(xiàn)報道AAC的壞疽發(fā)生率超過50%,穿孔發(fā)生率為10%?20%[1]。本組壞疽發(fā)生率為56.3%,穿孔發(fā)生率為28.1%o老年人由于腹肌萎縮，腹壁變?nèi)?，對疼痛反?yīng)遲鈍，腹膜炎時腹肌緊張不明顯等造成臨床表現(xiàn)不典型，從而延誤診斷和治療。2.2發(fā)病機(jī)理AAC發(fā)病機(jī)理應(yīng)是多因素的，盡管其確切機(jī)理尚不清楚，作者認(rèn)為與下列因素有

5、關(guān)：⑴膽囊缺血：Warren[2]U為在低灌注的基礎(chǔ)上發(fā)生小血管梗阻，可能是AAC的誘因。老年人或動脈粥樣硬化患者血管發(fā)生退行性改變，血管管腔狹窄，易引起缺血。本組動脈粥樣硬化率為34.4%o其次膽囊動脈為終未動脈，容易發(fā)生栓塞，導(dǎo)致膽囊供血量明顯減少，造成膽囊缺血壞死。(2)膽囊排空障礙：研究表明，機(jī)體老化吋存在于膽囊壁內(nèi)的收縮膽囊素和膽堿能受體不僅數(shù)量明顯減少，而IL對收縮膽囊素的敏感性也明顯降低，從而導(dǎo)致膽囊排空延遲，膽汁淤滯。膽囊內(nèi)膽汁淤積使膽鹽濃度增高，其化學(xué)性刺激可導(dǎo)致膽囊的急性炎癥改變

6、，尤其是膽囊頸部黏膜的充血水腫還可發(fā)生梗阻［3］。本組膽囊內(nèi)存在膽固醇結(jié)晶及顆粒、膽管均伴有不同程度炎性狹窄14例(43.8%),這可能是AAC發(fā)病的直接原因。而并發(fā)糖尿病時更為加重，因糖尿病患者可引起膽囊排空障礙，而致AAC。本組40.6%患者患糖尿病，也是發(fā)病因素之一。⑶全身系統(tǒng)性感染：AAC常繼發(fā)于全身炎性及綜合征(SIRS),如細(xì)菌、真菌、鉤端螺旋體、病毒等的感染，經(jīng)過不同途徑引起脂多糖、血小板激活因了XII等釋放，造成膽囊的微循環(huán)障礙，動脈炎形成［4］。2.3診斷AAC很容易被誤診或漏診。

7、臨床表現(xiàn)無特異性，被原發(fā)病癥所掩蓋，加之接診者缺乏對該病的認(rèn)識，診斷往往延遲，或首先行內(nèi)科保守治療，直到發(fā)生膽囊壞疽、穿孔甚至腹膜炎時才行手術(shù)得以確診。AAC主要依賴于影像學(xué)檢查，膽囊內(nèi)無結(jié)石、膽囊膨大、膽囊壁增厚、膽囊周圍積液，超聲莫菲氏征陽性是其B超聲像特點，其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)67%?92%。本組超聲檢查直接提示膽囊穿孔7例，占77.8%,應(yīng)予以重視。另外，由于老年患者膽囊壁較脆,彈性差，收縮能力差，穿孔后大網(wǎng)膜包裹可能性小，易流入腹腔，故腹穿陽性率高，本組腹穿陽性率92.3%(12/13)o若穿

8、刺液呈黃色膽汁時，是診斷本病可靠佐證。2.4治療AAC-經(jīng)確診，應(yīng)早期行膽囊切除術(shù)。作者認(rèn)為,即使在急診情況下也應(yīng)盡可能一期切除膽囊。因為膽囊造痿術(shù)不能終止苴病理過程。本組患者均行一期膽囊切除術(shù)，病死率為3.1%,死者與就診較晩有關(guān)。另外手術(shù)切口盡量減小(3?10cm),如有條件可行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。對于并發(fā)存在的內(nèi)科疾病亦應(yīng)積極處理，不容乎視。參考文獻(xiàn)[1]KalliafasS,ZieglerDW,FlancbaumL,etal.Acuteacalulouschol