城鄉(xiāng)群眾醫(yī)保試行實(shí)施打算

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1、城鄉(xiāng)群眾醫(yī)保試行實(shí)施打算一、目標(biāo)和原則（一）任務(wù)目標(biāo)完善以大病統(tǒng)籌為主的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，年參保覆蓋面達(dá)到80％以上；年實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。（二）基本原則城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持基本保障的原則，重點(diǎn)保住院和門診大病醫(yī)療需求；堅(jiān)持以個(gè)人繳費(fèi)為主的原則，建立政府給予適當(dāng)繳費(fèi)補(bǔ)助的制度；堅(jiān)持政府組織引導(dǎo)，相關(guān)部門各負(fù)其責(zé)，實(shí)行責(zé)任目標(biāo)管理；堅(jiān)持統(tǒng)一管理的原則，與城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一經(jīng)辦，整體推進(jìn)。二、參保范圍、繳費(fèi)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療待遇（三）參保范圍不屬于城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包

2、括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）少年兒童和其他非從業(yè)城鄉(xiāng)居民。（四）繳費(fèi)和補(bǔ)助1繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：成年人每人每年190元，學(xué)生和少年兒童每人每年90元（其中：成人個(gè)人繳納110元，學(xué)生兒童個(gè)人繳納10元）2補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為人均不低于80元，年暫按70元執(zhí)行。中央、省、縣具體分擔(dān)比例如下：第10頁共10頁1屬于低保對(duì)象的或重度殘疾（指經(jīng)殘聯(lián)評(píng)為12級(jí)傷殘）學(xué)生和少年兒童參保，繳費(fèi)實(shí)行財(cái)政全額補(bǔ)助，個(gè)人不繳費(fèi)。其中：中央財(cái)政補(bǔ)助45元，省財(cái)政補(bǔ)助21元，縣財(cái)政補(bǔ)助14元。2其他低保對(duì)象和喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人參保，繳費(fèi)實(shí)行財(cái)政全額

3、補(bǔ)助，個(gè)人不繳費(fèi)。其中：中央財(cái)政補(bǔ)助70元，省財(cái)政補(bǔ)助36元，縣財(cái)政補(bǔ)助74元。3持證的貧困殘疾（指經(jīng)殘聯(lián)評(píng)為34級(jí)傷殘）人員參保,中央財(cái)政補(bǔ)助40元，省財(cái)政補(bǔ)助18元，縣財(cái)政補(bǔ)助84元，個(gè)人每年繳費(fèi)38元。4低收入家庭60周歲以上老年人參保，中央財(cái)政補(bǔ)助70元，省財(cái)政補(bǔ)助36元，縣財(cái)政補(bǔ)助24元，個(gè)人每年繳費(fèi)50元。5其他居民（含學(xué)生兒童）參保，中央財(cái)政補(bǔ)助40元，省財(cái)政補(bǔ)助18元，縣財(cái)政補(bǔ)助12元，學(xué)生和少年兒童每人每年繳費(fèi)10元，其他居民每人每年繳費(fèi)110元。以上各項(xiàng)補(bǔ)助原則上不能重復(fù)享受，具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)就高不就低。國家

4、、省調(diào)整補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，隨國家、省標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。參保居民在參保時(shí)身份一經(jīng)確定，一個(gè)醫(yī)療待遇支付期限內(nèi)，不予變更。（五）醫(yī)療待遇及支付標(biāo)準(zhǔn)1參保居民年度繳費(fèi)后，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付期內(nèi)，因住院和門診大?。ㄩT診大病暫定為惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療和器官移植后抗排異治療3種）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及參保中小學(xué)生發(fā)生的無其他責(zé)任人的意外傷害門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按照規(guī)定比例予以支付。第10頁共10頁2城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)按照《省城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《省城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《省城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

5、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保人員使用藥品目錄中的乙類藥和診療項(xiàng)目目錄中支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目時(shí)，首先由個(gè)人自負(fù)10%超出藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。3起付標(biāo)準(zhǔn)。指參保居民住院或門診大病時(shí)首先由個(gè)人自付費(fèi)用部分。參保居民（低保對(duì)象和學(xué)生兒童除外）住院醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)為100元；縣（市、區(qū)）級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元；市（州）級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元；省級(jí)（含省級(jí)以上）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)為70

6、0元。參保居民（低保對(duì)象和學(xué)生兒童除外）門診大病醫(yī)療費(fèi)不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，一個(gè)參保年度內(nèi)只設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。低保對(duì)象和學(xué)生兒童的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，門診大病醫(yī)療費(fèi)在一個(gè)參保年度內(nèi)只設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。第10頁共10頁4最高支付限額。最高支付限額是指參保居民在一個(gè)參保年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)總額。參保居民（學(xué)生兒童除外）最高支付限額為4萬元；學(xué)生兒童的最高支付限額為6萬元。超出最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。5醫(yī)療待遇支

7、付期。參保居民（包括學(xué)生兒童）醫(yī)療待遇支付期限統(tǒng)一為與參保繳費(fèi)年度相一致的一個(gè)完整年度（可跨年度計(jì)算）6醫(yī)療待遇等待期。首次參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民設(shè)立3個(gè)月的醫(yī)療待遇等待期，等待期滿后，方可按有關(guān)規(guī)定享受相關(guān)醫(yī)療待遇。校學(xué)生、低保對(duì)象和喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人參保不設(shè)立醫(yī)療待遇等待期。參保居民未在每年的首次參保日按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的視為欠費(fèi)。3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足欠費(fèi)的不重新設(shè)立等待期；超過3個(gè)月繳費(fèi)的視為首次參保，重新設(shè)立醫(yī)療待遇等待期。欠費(fèi)或中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。7統(tǒng)籌基金支付比例。參保居民發(fā)生

8、的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額和不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定支付比例，采取分段計(jì)算、累計(jì)相加的方法支付醫(yī)療待遇，具體標(biāo)準(zhǔn)為：第10頁共10頁1參保居民（學(xué)生兒童除外）住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)支付比例：社區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至1萬元，支付比例為60%1萬元以上至最高支付限額，支