湖北省衛(wèi)生廳文件.doc

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1、批準(zhǔn)文號：（）衛(wèi)醫(yī)更字（）第（）號醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書醫(yī)療機構(gòu)名稱：(蓋章)登記號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機構(gòu)代碼）法定代表人簽字：主要負責(zé)人簽字：申請日期：年月日十堰市衛(wèi)生和計劃生育委員會制申請變更登記事項項目原核準(zhǔn)登記事項申請變更登記事項醫(yī)療機構(gòu)名稱住所地址法定代表人（主要負責(zé)人）所有制形式類別其他注冊資金合計合計固定資金固定資金流動資金流動資金服務(wù)方式服務(wù)對象診療科目占地面積建筑面積床位(牙椅數(shù))提交文件、證件及上級主管部門意見申請變更登記提交文件證件申請變更登記理由法定

2、代表人：（主要負責(zé)人）簽字：年月日醫(yī)療機構(gòu)地址：：郵編：聯(lián)系人：電話：上級主管部門簽署意見（章）年月日受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)變更登記受理人員意見簽字：年月日審查(調(diào)查核實)人員意見簽字：年月日核準(zhǔn)變更登記事項登記號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□核準(zhǔn)變更后登記事項名稱地址法定代表人（主要負責(zé)人）所有制形式類別經(jīng)營性質(zhì)服務(wù)對象服務(wù)方式診療科目床位(牙椅)備注主審人意見簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日核發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況登記號：（醫(yī)療機構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□

3、□□□□□□□核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件證件資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療機構(gòu)登記公告刊登情況記錄記錄人簽字：年月日備注