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1、上海市疫苗委托配送情況報告事項辦事指南一、適用范圍適用于疫苗生產(chǎn)企業(yè)在本市進(jìn)行疫苗委托配送。二、事項名稱上海市疫苗委托配送情況報告。三、辦理依據(jù)1、《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》(2016年4月23日國務(wù)院修訂頒布)；2、《食品藥品監(jiān)管總局國家衛(wèi)生計生委關(guān)于貫徹實施新修訂〈疫苗流通和預(yù)防接種管理條例〉的通知》（食藥監(jiān)藥化監(jiān)〔2016〕74號）；3、《關(guān)于進(jìn)一步完善本市疫苗流通和預(yù)防接種管理工作的通知》（滬衛(wèi)計疾控〔2016〕24號）。四、辦理機構(gòu)上海市食品藥品監(jiān)督管理局受理中心；受理地址：上海市黃浦區(qū)黃陂北路55號1樓；受理時間
2、：周一至周四9：00－11:30、13:30－17:00、周五9：00－11:30；聯(lián)系電話：23118262、23118263。五、受理方式書面受理。六、咨詢途徑受理窗口：上海市黃浦區(qū)黃陂北路55號1樓；網(wǎng)上咨詢：www.shfda.gov.cn；電話咨詢：23118262，23118263；來信來訪咨詢：上海市黃浦區(qū)大沽路100號。·7·七、投訴渠道上海市食品藥品監(jiān)督管理局投訴舉報中心；地址：上海市徐匯區(qū)柳州路615號四號樓；投訴電話：12331。八、報告主體疫苗生產(chǎn)企業(yè)。九、報告材料（一）疫苗委托配送情況報告企業(yè)報告疫苗委
3、托配送有關(guān)情況，應(yīng)由委托方填寫《上海市疫苗委托配送情況報告表》并提交以下材料：1、委托單位《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》的復(fù)印件；2、被委托單位《營業(yè)執(zhí)照》，委托內(nèi)容含疫苗儲存的被委托企業(yè)需提供《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》復(fù)印件；3、委托配送合同復(fù)印件；4、對被委托單位審查情況報告復(fù)印件；5、被委托單位承諾書復(fù)印件；6、經(jīng)辦人身份證明、法人身份證明及委托辦理授權(quán)書。注：以上材料一份均需加蓋企業(yè)公章。（二）如疫苗委托配送業(yè)務(wù)情況發(fā)生變更，應(yīng)另行按本指南第九條（一）所列要求
4、重新報告，并說明情況。十、辦理程序1、報告企業(yè)持本指南第九條所列相關(guān)報告材料，到本指南第四條所列辦理窗口，遞交書面報告材料；2、材料齊全的，當(dāng)場予以收件。窗口辦理人員在《上海市疫苗委托配送情況報告表》上蓋章，當(dāng)場發(fā)放給申請人；·7·3、材料不齊的，應(yīng)當(dāng)場發(fā)放《補證材料通知書》，待企業(yè)補齊材料后再予辦理。十一、辦理期限材料齊全，當(dāng)場辦理。十二、證件《上海市疫苗委托配送情況報告表》。十三、收費事項不收費?！?·上海市疫苗委托配送情況報告事項辦事流程圖企業(yè)遞交材料發(fā)放補正材料通知書受理部門遞交材料不齊全遞交材料符合規(guī)定要求向企業(yè)發(fā)放《
5、上海市疫苗委托配送情況報告表》”·7·上海市疫苗委托配送情況報告表報告號：滬疫報…委托企業(yè)情況企業(yè)名稱營業(yè)執(zhí)照注冊號或統(tǒng)一社會信用代碼注冊地址生產(chǎn)范圍《藥品生產(chǎn)許可證》編號發(fā)證日期年月日有效期至年月日GMP證書編號發(fā)證日期年月日有效期至年月日法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式通訊地址郵編聯(lián)系人電話手機電子郵箱有無倉庫倉庫地址被委托企業(yè)情況企業(yè)名稱營業(yè)執(zhí)照注冊號或統(tǒng)一社會信用代碼注冊地址法定代表人聯(lián)系方式通訊地址郵編聯(lián)系人電話手機電子郵箱委托內(nèi)容含疫苗儲存的被委托企業(yè)需填以下內(nèi)容《藥品經(jīng)營許可證》編號發(fā)證日期年月日有效期至年月日GSP證
6、書編號發(fā)證日期年月日有效期至年月日倉庫地址·7·倉庫面積㎡㎡m3m3其中冷庫面積㎡m3冷藏運輸車數(shù)量輛委托配送情況委托配送疫苗品種疫苗通用名商品名規(guī)格注冊證號儲存條件委托內(nèi)容□僅運輸□僅儲存□儲存+運輸委托配送有效期限有效期自年月日起至年月日止。上述信息和所附材料均真實、準(zhǔn)確。若提供虛假信息和資料，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。委托單位（公章）：法定代表人（簽名）：經(jīng)辦人（簽名）：年月日上述信息和所附材料均真實、準(zhǔn)確。若提供虛假信息和資料，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。被委托單位（公章）：法定代表人（簽名）：經(jīng)辦人（簽名）：年月日報告收件憑
7、證報告收件情況收件單位：收件日期：年月日經(jīng)辦人：（蓋章）備注：1、委托內(nèi)容含疫苗儲存的被委托企業(yè)應(yīng)通過GSP認(rèn)證，并具有為其他企業(yè)提供藥品儲存配送服務(wù)的資質(zhì)；2、被委托企業(yè)不得將所接受的疫苗委托配送再次委托；3、報告需提供的相關(guān)資料詳見《上海市疫苗委托配送報告事項辦事指南》；·7·4、本報告表一份,附報告信息數(shù)據(jù)表(EXCEL電子表格)格。·7·
