臨床教學(xué)查房記錄（模板)

《臨床教學(xué)查房記錄（模板)》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。

1、word格式精心整理版臨床教學(xué)查房記錄承擔(dān)科室（病區(qū)）：產(chǎn)科時(shí)間：2015-1-19-10：00地點(diǎn)：產(chǎn)科病區(qū)記錄人：王秋萍教學(xué)對(duì)象：主管實(shí)習(xí)生（姓名及學(xué)校）：陳佳，韓小薇，贛南醫(yī)學(xué)院2010級(jí)其他實(shí)習(xí)生：陳子馨，曾學(xué)健，葉應(yīng)青，井岡山大學(xué)醫(yī)學(xué)院2011級(jí)主管住院醫(yī)師：駱淑娟主查醫(yī)師（姓名及職稱）：梅蘇副主任醫(yī)師其他人員（姓名、職稱、職務(wù)、科室）姓名：王秋萍職稱：主治醫(yī)師職務(wù)：無科室：產(chǎn)科姓名：張煥勤職稱：主治醫(yī)師職務(wù)：無科室：產(chǎn)科姓名：張金瑞職稱：住院醫(yī)師職務(wù)：無科室：產(chǎn)科姓名：李小容職稱：護(hù)士職

2、務(wù)：無科室：產(chǎn)科教學(xué)查房題目：前置胎盤病例情況（學(xué)生匯報(bào)資料）：陳佳匯報(bào)病史姓名杜小蘭年齡27歲；性別：女職業(yè)：無主訴：停經(jīng)30+1周，陰道少量流血1天病例特點(diǎn)（主要癥狀、體征和有關(guān)輔助檢查）：已婚育齡女性，孕1產(chǎn)0?，F(xiàn)孕史LMP2014-06-19，EDC2015-03-26范文范例學(xué)習(xí)指導(dǎo)word格式精心整理版，平素月經(jīng)規(guī)則，停經(jīng)37天查尿HCG陽性，孕1+月出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)2+月后自行消失，孕期不定期產(chǎn)前檢查5次，孕14+4周在光明新區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)檢并建冊(cè)。彩超提示前置胎盤狀態(tài)

3、，無陰道流血。未行優(yōu)生五項(xiàng)、四維彩超、甲功三項(xiàng)、OGTT等檢查。行G6PD、地貧初篩、唐氏篩查等檢查正常。孕27周曾出現(xiàn)“陰道少量出血”在本院門診予以“保胎靈膠囊”口服保胎治療.孕晚期無頭暈、眼花，視物模糊，無雙下肢水腫等不適。于昨日07:00無誘因出現(xiàn)陰道少量流血，咖啡色，無下腹脹痛、腰酸，無陰道流水等不適，無同房史和外傷史，今日來院，在門診產(chǎn)檢，彩超檢查示：完全性前置胎盤，臍帶繞頸一周，晚孕，單活胎，超聲孕周約30W30D。門診擬“1.完全性前置胎盤、先兆早產(chǎn)”收入院。近期無發(fā)熱感冒等病史，孕期

4、精神好，飲食正常，大小便正常。孕期體重增加約10kg.入院情況診斷及治療方案：查體：T36.7℃P99次/分R20次/分Bp117/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，雙下肢無水腫。產(chǎn)科檢查：宮高25cm，腹圍92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎兒估重1500g，偶有宮縮，未婦檢，擴(kuò)陰器下見宮頸光滑，無出血點(diǎn)，陰道見少量咖啡色血跡，無血塊。入院診斷：1）孕1產(chǎn)0妊娠30+1周ROA先兆早產(chǎn)2）完全性前置胎盤3）臍帶繞頸住院后病情變化（診療效果及重要的輔助檢查結(jié)

5、果）：B超1月17日:晚孕，單活胎，ROA。BPD74mm，F(xiàn)L59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盤Ⅰ級(jí)，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口并跨過宮內(nèi)口約42mm范文范例學(xué)習(xí)指導(dǎo)word格式精心整理版,臍帶繞頸一周，胎盤完全性前置。入院后告知孕婦及家屬病情：孕婦完全性前置胎盤，待產(chǎn)、保胎、手術(shù)過程中均可能發(fā)生大出血，引起產(chǎn)后出血、甚至休克，必要時(shí)切除子宮，胎兒可能出現(xiàn)胎兒窘迫、新生兒窒息甚至死亡，考慮孕婦目前妊娠30+1周，孕周偏小，胎兒胎肺發(fā)育未成熟，建議期待治療。孕婦及家屬知情后

6、表示理解，簽字要求在我院保胎治療。予絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密觀察陰道流血及胎心音變化，必要時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。同時(shí)予硫酸鎂靜滴抑制宮縮及保護(hù)胎兒腦細(xì)胞治療，地塞米松靜推促胎肺成熟治療。經(jīng)上訴處理后未在出現(xiàn)陰道流血情況，孕婦無不適主訴。主管住院醫(yī)師點(diǎn)評(píng)（對(duì)實(shí)習(xí)生病例情況匯報(bào)進(jìn)行簡(jiǎn)評(píng)，是否完整，補(bǔ)充實(shí)習(xí)生匯報(bào)中遺漏的情況，重點(diǎn)補(bǔ)充近期病情演變以及提出需要解決的問題。）：駱淑娟住院醫(yī)師補(bǔ)充病史：患者第一次妊娠，孕前未做過婦科檢查及孕前檢查，不清楚宮頸及子宮有無畸形，孕前及孕早期未服用葉酸，未出現(xiàn)陰道流血，孕27周

7、曾出現(xiàn)“陰道少量出血”予“保胎靈膠囊”口服保胎治療一周，效果好。目前，病人無自覺癥狀，陰道出血少，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師：1、硫酸鎂是否繼續(xù)使用？2、病人未做過糖尿病篩查，是否要做？3、病人問什么時(shí)候出院？學(xué)生體格檢查情況記錄：測(cè)Bp117/70mmHg，心肺聽診未發(fā)現(xiàn)異常，腹隆起如孕7+月大小，雙下肢無水腫。產(chǎn)科檢查：宮高25cm，腹圍92cm，胎方位ROA，胎兒估重1500g，偶有宮縮,胎心音140次/分,規(guī)則。主查醫(yī)師點(diǎn)評(píng)（范文范例學(xué)習(xí)指導(dǎo)word格式精心整理版觀察實(shí)習(xí)醫(yī)生是否發(fā)現(xiàn)陽性體征，予以評(píng)價(jià)，針

8、對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生相關(guān)的體檢，糾正學(xué)生操作中的錯(cuò)誤，進(jìn)行了哪些規(guī)范操作示范）：1、測(cè)量血壓時(shí)手臂袖帶與心臟位置置于同一水平；2、摸胎位時(shí)雙膝分開稍彎曲，聽胎心時(shí)雙膝伸直，在胎背上聽診最響亮清楚。實(shí)習(xí)生發(fā)言：1、逐條歸納病例特點(diǎn)：陳佳：該病例特點(diǎn)：1、孕30周無誘因陰道流血病史符合前置胎盤典型病史；2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盤下緣前置狀態(tài)；3、婦科檢查排除宮頸炎宮頸糜爛引起的出血；4、臥床休息及硫酸鎂使用后出血減少。該病例病史及輔助檢查均明確該診斷。韓小薇：1、孕早期提示胎