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1、PPH+痔血栓剝脫術(shù)治療環(huán)狀混合痔血栓嵌頓517例臨床應(yīng)用與療效【摘要】目的探討PPH+痔血栓剝脫術(shù)治療環(huán)狀混合痔血栓嵌頓的臨床療效、安全性及術(shù)中技巧。方法對517例環(huán)狀混合痔血栓嵌頓經(jīng)PPH+痔血栓剝脫手術(shù)治療后的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果全部病例脫出癥狀完全改善，疼痛癥狀術(shù)后明顯改善，手術(shù)時間、住院時間、恢復(fù)正常工作時間、創(chuàng)面愈合時間較短及術(shù)后并發(fā)癥（出血、尿潴留、肛門墜脹、肛緣水腫、肛門狹窄或失禁）發(fā)生率方面非常低。結(jié)論PPH+痔血栓剝脫術(shù)治療環(huán)狀混合痔血栓嵌頓安全有效，不需住院、疼痛癥狀減輕明顯、基本不影響正常工
2、作、術(shù)后護(hù)理簡單、術(shù)后并發(fā)癥少、創(chuàng)面愈合時間短。【關(guān)鍵詞】環(huán)狀混合痔；血栓；嵌頓；PPH環(huán)狀混合痔血栓嵌頓治療主要以手術(shù)為主，外剝內(nèi)扎和結(jié)扎注射為經(jīng)典術(shù)式，效果肯定，但其術(shù)后疼痛劇烈，恢復(fù)時間長、可能出現(xiàn)肛門狹窄、粘膜外翻及感知性失禁等缺點一直困擾著臨床。1998年意大利學(xué)者Longo,在''肛墊”理論基礎(chǔ)上提出痔上粘膜吻合器環(huán)切術(shù)（PPH）治療脫垂性內(nèi)痔［1］在臨床應(yīng)用和推廣中均取得了非常滿意療效。本作者自2007年5月至2010年3月開展PPH+痔血栓剝脫術(shù)治療環(huán)狀混合痔血栓嵌頓517例，經(jīng)臨床觀察及隨診分析，手術(shù)安
3、全且療效滿意?，F(xiàn)報告如下：1資料與方法1.1一般資料本組517病例均為環(huán)狀混合痔血栓嵌頓，無其它合并癥（如肛裂、肛乳頭肥大、肛乳頭瘤、肛痿、直腸炎等），均為門診治療，未住院，男性382例，女性135例。年齡18-84歲，中位年齡38歲，病程1天-20年，嵌頓中位病程3.5天。臨床表現(xiàn)均為便后肛門腫物脫出不能還納伴疼痛，多數(shù)患者伴排便困難或便干，少數(shù)患者伴便血，體征可見環(huán)狀腫物嵌頓于肛門不能還納，呈暗紫色，水腫及觸痛明顯，肛診直腸未及腫物，指套無血染。1.2治療方法1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前進(jìn)飲食，術(shù)前只進(jìn)行清潔灌腸，2%利多
4、卡因10ml+0.75%布比卡因3ml+生理鹽水7ml于紙管麻醉，654-2針lOmg肌注，均取左側(cè)臥位，肛周、肛管及直腸常規(guī)消毒，PPH—次性吻合器一套（均為同一國產(chǎn)廠商）。1.2.2手術(shù)方法①用擴(kuò)肛器擴(kuò)肛（以免第二次擴(kuò)肛時撕裂皮膚和粘膜），置入肛門鏡，取出內(nèi)芯，查看直腸下段有無異常，再取出肛門鏡，常規(guī)按痔自然分組進(jìn)行剝離血栓（以截石位3點、7點、11點、1點、5點痔核為常見），以艾麗絲鉗夾起痔核表面皮膚，經(jīng)痔核外緣切開一個與肛管長軸平行的小切口，呈梭形，至齒線下，對孤立與周圍組織無粘連的血栓，用拇指和食指由肛管向外將
5、血栓擠出或用剪刀分離剝出。對有粘連的血栓，提起創(chuàng)緣皮膚，用彎剪沿皮膚和血栓之間進(jìn)行分離，以完整游離血栓。在剝離血栓時切忌剝破皮膚和粘膜，盡量保留足夠完整或?qū)挼钠?。②再用擴(kuò)肛器擴(kuò)肛，置入肛門鏡，取出內(nèi)芯將肛門鏡固定于肛管，單荷包,在齒線上2.5-4cm或痔上粘膜1.5cm處用4#無損傷線黏膜下潛行荷包縫合1周，對側(cè)加牽引線；將PPH吻合器開到最大限，將砥釘座插入到荷包縫線的上方，逐一收緊縫線并打結(jié),用引線器經(jīng)吻合器側(cè)孔將縫線拉出，適度用力牽拉狀態(tài)下旋緊吻合器（女性做陰道指診以免將陰道壁帶入吻合器而切除），打開保險擊發(fā)，持
6、續(xù)15s,松開并向吻合口上方輕輕推吻合器再取下（以免因吻合器砥釘座掛住吻合釘而撕裂損傷出血）。認(rèn)真檢查吻合口，有吻合口活動性出血或滲血明顯,應(yīng)縫扎止血。同時查看切除粘膜環(huán)是否完整，一般切除粘膜環(huán)完整、均勻，寬約2.5cm-4cm。查無異常和出血，直腸內(nèi)納入太寧栓一枚，退出肛門鏡。③修整肛管皮贅和皮膚，使創(chuàng)面呈“人”型，保留足夠皮橋，使創(chuàng)緣對合良好，保證創(chuàng)緣間隙0.2cm-0.5cm,引流通暢，創(chuàng)緣創(chuàng)面徹底止血，對于明顯滲血和活動性出血，可予以縫扎或結(jié)扎止血，后創(chuàng)緣皮下按2%利多卡因10ml+0.75%布比卡因3ml+亞甲
7、藍(lán)加1+生理鹽水5ml比例予以注射封閉，肛管創(chuàng)面放置油紗，包扎敷料,術(shù)畢。④術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3-5天，lh內(nèi)進(jìn)水不超過500ml,lh后及當(dāng)天進(jìn)清淡飲食，留觀自行排小便后才可離院。術(shù)后惡心嘔吐、腹痛明顯者，可給杜冷丁、胃復(fù)安或非那根。術(shù)后第1天囑患者普食。術(shù)后第二、三天自行排便。3討論3.1理論依據(jù)當(dāng)前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為痔形成的機制是肛墊下移，即所謂“肛墊下移學(xué)說”，在1983年德國第9屆國際痔科專題研討會上獲得一致認(rèn)可［2］。痔是直腸下端的唇狀血管墊或稱肛墊，是胎生期就已存在的解剖學(xué)實體，由于treitz肌退行性變，機械力
8、損傷，盆底動力學(xué)的改變和肛墊內(nèi)動靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙，導(dǎo)致肛墊肥大或脫垂移位及肛周皮下血管叢血液淤滯形成痔oPPH(procedureforprolapseandhemorrhoids,簡稱PPH)作為治療環(huán)狀痔的一種非常有效手段，顯示了其治療環(huán)狀痔的優(yōu)越性。PPH的原理是在齒線上2.5-4cm或痔上粘膜1.5cm處吻合
