外傷性進展性顱內(nèi)血腫臨床分析

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1、外傷性進展性顱內(nèi)血腫臨床分析趙秀軍（黑龍江省泰來縣人民醫(yī)院162400）【中圖分類號】R651.1【文獻標識碼】A【文章編號】1672-5085（2010）18-0096-02顱腦外傷后進展性出血性損傷是導致顱腦外傷患者殘疾和死亡的主要原因。對于中、重型顱腦外傷患者，尤其傷后首次CT檢查傷后2h以內(nèi)者，要在之后的6h內(nèi)行CT復查，以便及時發(fā)現(xiàn)PHI,早期診斷，早期治療。木院2000年3月至2008年3月，收治外傷性進展性顱內(nèi)血腫58例，現(xiàn)就其臨床特點和診治要點總結(jié)如下。1臨床資料1.1一般資料58例中勢38例，女20例，年齡17?7

2、8歲（平均40.6歲）；車禍傷38例，高處墜落傷11例，擊傷9例；有高血壓病史5例；合并四肢骨折8例，后腹膜血腫2例，骨盆骨折3例，脾破裂1例。58例傷后均有不同程度的意識障礙，入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）3?8分8例，9~12分28例，13?15分22例；頭痛嘔吐31例，躁動5例，抽搐3例；單側(cè)病理征陽性13例，雙側(cè)病理征陽性2例，去大腦強直1例。觀察治療中出現(xiàn)意識障礙加深32例，頻繁嘔吐16例，躁動14例，腦疝3例。所有病例均行2次以上頭顱CT檢查。外傷后4h內(nèi)初次顱腦CT檢查，出血量VlOml9例，11?20ml31例，2

3、0?30ml18例；第2次頭顱CT檢查均見血腫擴大，出血量〉30ml31例；第3次頭顱CT檢查出血量〉30ml6例。兩次復查岀血量較第1次增加11?30ml21例。傷后CT復查進展性出血4?8h19例，8?12h15例，12?24h12例，1?3d9例，＞3d3例。58例中，硬膜外血腫13例，腦內(nèi)血腫32例，硬膜下血腫6例，多發(fā)血腫7例。1.2治療方法患者入院時均給予止血、脫水、對癥及支持、神經(jīng)營養(yǎng)等綜合治療，對GCS＜8分者予監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度及電解質(zhì)、血氣等，對全部患者均密切觀察意識演變、瞳孔變化、肢體活動改變、嘔吐

4、及躁動情況，發(fā)現(xiàn)異常及吋復查頭顱CT,其中12例行24h動態(tài)CT觀察，根據(jù)結(jié)果決定是否手術(shù)。本組手術(shù)治療35例，保守治療23例。手術(shù)指征:主要為幕上出血量＞30川、后顱窩出血量＞10ml,中線結(jié)構(gòu)移位加重，意識障礙加深等。保守治療指征：意識障礙未加深，幕上出血量雖有所增加，但中線結(jié)構(gòu)移位未加重。手術(shù)主要為血腫清除術(shù)，根據(jù)術(shù)前有否腦疝及術(shù)中腦腫脹情況進行潁肌下去骨瓣減壓。2結(jié)果手術(shù)治療35例，按GOS評分標準：良好25例，中殘5例，重殘2例，死亡3例；保守治療23例，按GOS評分標準：良好20例，中殘2例，死亡1例。隨訪1?3年，存活

5、者均能正常生活。3討論梁玉敏等提出了PHI的定義：經(jīng)過再次CT掃描或手術(shù)證實，于傷后首次CT掃描上所顯示的出血病灶的擴大或新出現(xiàn)的出血病灶。這種病灶包括多種類型的外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷以及SAH等，PHI可以發(fā)生在外傷后顱內(nèi)任何部位和手術(shù)后的其他非手術(shù)部位，而手術(shù)后手術(shù)部位由于止血不徹底造成再出現(xiàn)則不包括在內(nèi)。PHI的臨床意義在于顱腦外傷后患者因繼發(fā)性腦缺血、出血和腦水腫而導致進行性臨床表現(xiàn)加重，可使臨床惡化的危險性明顯增加，是導致患者殘疾和死亡的主要原因。多數(shù)學者認為PHI的形成機制與腦外傷后低氧血癥、血管調(diào)節(jié)功能失調(diào)、全

6、身性凝血功能障礙等因素有關(guān)。其中缺氧在PHI發(fā)生中可能起到主要作用。迅速、及時手術(shù)清除顱內(nèi)血腫，徹底解除腦受壓，改善腦血液供應，在ICH形成上起重要的作用。頭顱CT掃描是診斷顱內(nèi)血腫的首選措施，對血腫發(fā)生部位、體積、腦受壓及腦挫傷均能顯示，對多發(fā)性血腫的快速診斷具有重要意義。PHI的發(fā)生率與傷后首次CT檢查時間和復查CT的吋間有關(guān)。過去CT普及率低，對PHI的認識不足，首次CT檢查時間普遍較晚，此時顱內(nèi)出血已經(jīng)基本定型，變化不大。隨著CT檢查的普及，對PHI認為增強以及院前急救的發(fā)展，多數(shù)患者可在傷后較短時間內(nèi)即作CT掃描。此吋人部

7、分患者尤其是重型顱腦損傷患者，其腦損傷仍處于進展階段。隨著時間的推移，再行動態(tài)CT檢查即出現(xiàn)新的血腫，原血腫體積增大或者出現(xiàn)SAH等。因此，臨床上發(fā)生率明顯增加是可以理解的。從本病的診斷和治療上我們深切地體會到：CT隨訪是早期發(fā)生PHI的重要影像學診斷方法。傷后早期要積極地進行動態(tài)CT檢查，傷后12h內(nèi)隨吋復查。對傷勢較重，傷后距首次CT檢查吋間越早者越要警惕，在2h?6h內(nèi)復查。這對及時發(fā)現(xiàn)PHI極為重要，有助于及早處理，提高患者治愈率和生活質(zhì)量，減少病死率和致殘率。密切觀察病情變化，特別是對意識加深或出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)缺失性表現(xiàn)者

8、，應立即復查CT。對血腫在20ml?30ml的患者更要注意，同吋慎用鎮(zhèn)靜劑。對已用鎮(zhèn)靜劑患者，意識判斷要做到心中有數(shù)。傷后12h內(nèi)慎用強脫水劑，以免引起顱內(nèi)壓的突然下降，加重出血。對院前急救吋已被使用了強脫水劑的患者，病情可能會有一度