肺栓塞心電圖表現(xiàn)

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1、肺栓塞心電圖一、肺栓塞的定義（pulmonaryembolism，PE）:以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的臨床綜合征的總稱.包括肺血栓栓塞（pulmonarythromboembolism，PTE）、脂肪栓塞，羊水栓塞、空氣栓塞等。臨床上以PTE最為常見。二、肺栓塞的臨床表現(xiàn)：缺乏特異性。典型的胸痛、咯血、呼吸困難三聯(lián)征僅存在于很少數(shù)患者中。1.呼吸困難和胸痛：發(fā)生率達80％以上，與心肌梗塞非常類似。2.咯血：見于慢性肺栓塞患者。3.暈厥：常常是肺栓塞的征兆。三、心電圖改變的病理生理學基礎(chǔ)由于栓子的大小、堵塞

2、的部位，堵塞的速度不同，所產(chǎn)生的病理生理學、血流動力學改變千變?nèi)f化。小到無任何改變，大至全肺無血流，無心輸出致患者猝死。心電圖變化亦隨之表現(xiàn)多樣化。病理生理改變與心電圖的關(guān)系：右室負荷增加肺循環(huán)阻力增高，右心室、右心房壓力增高、擴張，導致心電圖出現(xiàn)右室負荷增加的表現(xiàn)。右心室擴張，使左室相對受壓，右心輸出量下降，使左心容量負荷下降，使左室心輸出量下降，血壓下降、休克；冠狀動脈灌注壓下降，心肌缺血，造成心電圖ST-T改變；右室擴張、壓力升高，出現(xiàn)下壁、右室缺血性ST-T改變。四：心電圖改變（一）胸前導聯(lián)T波倒置：急性肺

3、栓塞后較早出現(xiàn)、且發(fā)生頻率最高的一種心電圖改變。發(fā)生機制：由于快速增加的右室壓力負荷使右室膨脹和游離壁伸展及心內(nèi)膜缺血。據(jù)許多臨床研究分析，其發(fā)生率高于SⅠQⅢTⅢ。胸前導聯(lián)T波倒置的特點：發(fā)生的導聯(lián)：V1-V4最常見，且TV1-TV3倒置深度>TV4常見。形態(tài)：T波呈尖銳對稱性倒置，深度可達1.7mV。時間：多在急性肺栓塞后1～2h內(nèi)開始出現(xiàn)，24h內(nèi)最多見，并有動態(tài)變化，病情好轉(zhuǎn)越早，T波倒置恢復越早。出現(xiàn)的順序：依次為TV1-TV2，TV3-TV4。當溶栓或其他治療使病情好轉(zhuǎn)時，恢復順序為TV4，TV3，TV

4、2，TV1。胸導出現(xiàn)T波倒置臨床意義：多見于較大塊肺栓塞，如肺動脈主支、大分支或多分支栓塞。胸導出現(xiàn)T波倒置的導聯(lián)數(shù)越多，提示其病情越嚴重。也是判斷右心功能不全較為敏感的心電圖指標。胸前導聯(lián)T波倒置與急性心梗鑒別：T波倒置的深度：急性肺栓塞為TV2、TV3>TV4，而前壁心梗相反TV2、TV3

5、向轉(zhuǎn)位所致。SⅠQⅢTⅢ特點：出現(xiàn)的形式：急性肺栓塞時SⅠQⅢTⅢ并不都同時出現(xiàn)，常表現(xiàn)為SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ、及SⅠQⅢTⅢ中的一種或幾種表現(xiàn)。I導聯(lián)新出現(xiàn)S波，由寬、淺變窄、深；Ⅲ導聯(lián)新出現(xiàn)Q波，aVF亦可見Q波，常呈QR、qR型，Q一般達不到病理Q波的標準即Q波寬度<0.04s，深度<1/4R波。Q不會出現(xiàn)于Ⅱ?qū)Ш推渌麑?lián)（有別于下壁心梗）；Ⅲ新出現(xiàn)的T倒置，如與V1同時出現(xiàn)意義更大；常有電軸右偏。出現(xiàn)的時間：多晚于胸導T波改變，而早于右束支阻滯。常呈一過性，持續(xù)時間較短，常在發(fā)病后14d內(nèi)消

6、失。（三）aVR導聯(lián)R波增高aVR導聯(lián)可以表現(xiàn)為R振幅增高，且伴有ST段的抬高。相對于V1-V3導聯(lián)T波倒置等心電圖改變，陽性率高，持續(xù)時間長，受其他干擾因素（如肺氣腫等）影響較小。RaVR振幅的大小可以較為準確的反應(yīng)出肺動脈壓的高低。aVR導聯(lián)R波增高特點和意義：①出現(xiàn)頻率高：高達90%；②臨床意義：提示肺動脈壓力增高，與肺動脈壓力成正比，同時aVR導聯(lián)R波隨肺動脈壓力的變化呈迅速的動態(tài)變化。③有較高的敏感性與特異性，與臨床相結(jié)合可作為急性肺栓塞診斷的間接證據(jù)。④對肺栓塞患者溶栓效果的評價有一定的幫助。（四）完全

7、性或不完全性RBBB多見于大塊肺栓塞，如肺動脈主干栓塞或多發(fā)栓塞，嚴重肺動脈高壓，機制為右心擴張壓力負荷增大。完全性或不完全性RBBB特點：出現(xiàn)時間晚于SⅠQⅢTⅢ；發(fā)生率：肺動脈主干栓塞時新出現(xiàn)RBBB可達80%，高于SⅠQⅢTⅢ（60%）；臨床意義：發(fā)生時提示大塊肺栓塞，病情嚴重，可在溶栓后血流動力學參數(shù)恢復正常后消失。（五）ST段改變急性肺栓塞時，由于右室壓力改變，兒茶酚胺、組胺、內(nèi)皮素的增高及左室心輸出量的減少，出現(xiàn)心肌缺血改變，尤其多見是右室心肌缺血。ST段改變的特點：出現(xiàn)的導聯(lián)：ST段改變多見于Ⅱ、Ⅲ、

8、aVF及V1～V4導聯(lián)，亦可見于V4R-V6R；形態(tài)改變：ST段壓低相對多見，多為輕度壓低，可作為心肌缺血及預后較差的指標。ST段抬高亦可見到，但抬高的幅度較少超過0.1mV，多與SⅠQⅢTⅢ并存。（六）肺性P波肺性P波較少見，約2%～30%，提示肺動脈主干栓塞或多支同時栓塞，肺動脈高壓。（七）心律失常竇性心動過速：竇性心動過速是最常見的心律失常，頻率通常在