【5A版】急性胃腸損傷和早期腸內(nèi)營養(yǎng).pptx

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1、重癥患者急性胃腸損傷與早期腸內(nèi)營養(yǎng)重癥患者胃腸功能胃腸道功能障礙發(fā)生率高和臨床預(yù)后密切相關(guān)定義不明確、評估方法少“腸衰竭”在50年代即在文獻(xiàn)中出現(xiàn)并沿用至今,但是沒有完整的含義IrvingM定義(1956)：“功能性腸道減少,不能滿足食物的消化吸收”Fleming與Remington定義(1981)“腸道功能下降至難以維持消化、吸收營養(yǎng)的最低需要量”Deitch定義,“腸功能障礙”定為腹脹,不耐受食物5天以上;而“腸衰竭”則為應(yīng)激性潰瘍出血與急性膽囊炎3腸功能衰竭定義困難胃腸功能障礙的定義粘膜屏障功能障礙消化、吸收障礙動力障礙黎介壽腸衰竭—概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù)

2、腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)2004，311（2）65-674重癥患者腸道功能：ESICM推薦意見1.胃腸功能(gastrointestinalfunction)2.急性胃腸損傷3.喂養(yǎng)不耐受綜合征4.腹腔內(nèi)高壓和腹腔間隔室綜合征5.胃腸道癥狀6.喂養(yǎng)方案7.AGI患者治療指南共識內(nèi)容1.胃腸功能(gastrointestinalfunction)：正常胃腸道功能包括促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)和液體的消化吸收、調(diào)控腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收、內(nèi)分泌和免疫功能。灌注、分泌、運(yùn)動和協(xié)調(diào)的腸道微生物相互作用是足夠功能的先決條件。急性胃腸損傷是指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙。急性胃腸損傷：AG

3、IAGI嚴(yán)重程度分級：AGIⅠ級（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)）AGIⅡ級（胃腸功能障礙）AGIⅢ級（胃腸功能衰竭）AGIⅣ級（胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙）AGIⅠ級：有明確病因，胃腸道功能部分受損?；驹恚何改c道癥狀常常發(fā)生在機(jī)體經(jīng)歷一個打擊（如手術(shù)、休克等）之后，具有暫時性和自限性的特點(diǎn)。舉例：腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動力減弱。AGIⅠ級的處理：1、建議損傷后24-48小時盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)(1B)。2、盡可能減少損傷胃腸動力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）的使用(1C)。AGIⅡ級：胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機(jī)體對營養(yǎng)

4、物質(zhì)和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況?；驹恚篈GI通常發(fā)生在沒有針對胃腸道的干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴(yán)重時，此時亦認(rèn)為發(fā)生AGIⅡ級。AGIⅡ級的舉例：胃輕癱伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內(nèi)高壓(IAH)Ⅰ級（腹內(nèi)壓(IAP)12-15mmHg）、胃內(nèi)容物或糞便中可見出血、存在喂養(yǎng)不耐受（嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)途徑72小時未達(dá)到20kcal/kgBW/day目標(biāo)）。AGIⅡ級的處理：1、IAH的治療(1D)；2、恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動力藥(1C)；3、開始或維持腸內(nèi)營養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試

5、給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)；4、胃輕癱患者，當(dāng)促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養(yǎng)(2D)。AGIⅢ級：給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒有改善。基本原理：臨床常見于腸內(nèi)喂養(yǎng)（紅霉素、放置幽門后管等）后，喂養(yǎng)不耐受持續(xù)得不到改善，導(dǎo)致MODS進(jìn)行性惡化。AGIⅢ級的舉例：持續(xù)喂養(yǎng)不耐受——大量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、腸道擴(kuò)張出現(xiàn)或惡化、IAH進(jìn)展至Ⅱ級(IAP15-20mmHg)、腹腔灌注壓下降(APP)(＜60mmHg)。喂養(yǎng)不耐受狀態(tài)出現(xiàn)，可能與MODS的持續(xù)或惡化相關(guān)。AGIⅢ級的處理：1、監(jiān)測和處理IAH(1D)。2、排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎

6、、腸道缺血。盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物(1C)。3、避免給予早期的腸外營養(yǎng)（住ICU前7天）以降低院內(nèi)感染發(fā)生率(2B)。4、需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)。AGIⅣ級：AGI逐步進(jìn)展，MODS和休克進(jìn)行性惡化，隨時有生命危險(xiǎn)?；驹恚夯颊咭话銧顩r急劇惡化，伴遠(yuǎn)隔器官功能障礙。AGIⅣ級：舉例：腸道缺血壞死、導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血、Ogilvies綜合征、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥(ACS)。處理：1、保守治療無效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理（如結(jié)腸鏡減壓）(1D)。由于鑒別胃腸道急性疾病和慢性疾病非常困難，在出現(xiàn)慢性胃腸疾?。ㄈ缈肆_恩病）引起的

7、消化道出血、腹瀉等癥狀時，建議使用與急性胃腸道疾病相同的概念。長期腸外營養(yǎng)的患者，胃腸衰竭（相當(dāng)于AGIⅢ級）緩慢發(fā)生，不需要給予緊急干預(yù)措施，但需參照AGIⅢ級處理意見，監(jiān)測IAP并排除新的腹部急性疾病。喂養(yǎng)不耐受綜合征的基本原理：FI的診斷?；趶?fù)雜的臨床評估，無單獨(dú)明確的癥狀或指標(biāo)來定義。當(dāng)經(jīng)過72小時，20kcal/kgBW/day的能量供給目標(biāo)不能由腸內(nèi)營養(yǎng)途徑實(shí)現(xiàn)，或者因任何臨床原因停止腸內(nèi)營養(yǎng)的，需考慮FI。如果因臨床操作等原因暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，不認(rèn)為發(fā)生FI。喂養(yǎng)不耐受綜合征特殊情況：幽門后營養(yǎng)的患者對于FI的定義與經(jīng)胃管喂養(yǎng)