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1、三關節(jié)融合術在后足疾患治療中的作用2治療方法2．1術前準備．應常規(guī)進行踝和足的查體。這包括從前方和后方觀察站立的病人，觀察其表現(xiàn)出的畸形，如后足內翻或外翻。2．2手術方法患者仰臥位，采用硬膜外麻醉或腰麻，使用氣囊止血帶止血。采用足后部外側入路。作一弧形切口，起自外踝遠側并且稍微后方之處，先沿足后部外側向遠側，再在跗骨竇表面越過，然后彎向內側，止于距跟舟關節(jié)表面。隨后進行淺層分離。切勿廣泛游離皮瓣，因為大的皮瓣會發(fā)生壞死。結扎越過手術野的所有靜脈。沿皮膚切口線切開深筋膜，小心切勿損傷越過切口遠程的第三腓骨肌腱及趾長伸肌腱。將這些肌腱向內側牽開，以
2、增寬到達足背的途徑。深層分離用銳性分離法將位于跗骨竇內的脂肪墊部分分離，讓其附著子皮瓣上，在其下有趾短伸肌的起端。用銳性分離的方法將此肌起端切下來。并將此肌翻向遠側，以顯露在創(chuàng)口遠側的距跟舟關節(jié)囊背側部，以及較外側的跟骰關節(jié)囊背側部。將這些關節(jié)囊切開，強力將患足內翻而張開相應的關節(jié)。然后，切開腓骨肌支持帶，將腓骨肌腱翻向后方。辨明并切開距跟后關節(jié)的關節(jié)囊。將足跟內翻可使該關節(jié)張開。以骨刀根據(jù)足部畸形程度楔形切除距下關節(jié)。如有跟內翻畸形，應將楔形骨塊的底朝向外側并根據(jù)內翻程度適當加大其寬度，直至跟內翻畸形徹底矯正。不易矯正的跟內翻畸形，應合并施行
3、跟骨截骨術。’楔形切除跟骰、距舟關節(jié)面骨塊，楔形骨塊底朝向背外側。注意截骨后應達到以下要求：(1)足中軸線與踝運動軸相垂直；(2)第l與第5跖骨頭與跟骨結節(jié)在同一水平面上；(3)恢復正常的足弓高度。特別應注意保持距舟與跟骰關節(jié)面應當緊密接觸。從截除骨塊中刮取松質骨屑，填入各切除骨面之間，多用于跟距關節(jié)截骨面之間的殘留空隙，尤其要在跟、距、舟結合區(qū)充分植骨。維持足背伸于o。位。同時將三根光滑的直徑為2．5mm的斯氏針由遠及近地縱向穿過跟舟、跟骰和跟距脛關節(jié)。然后松止血帶，止血后縫合切口。長腿管型石膏固定患足于背伸O。位。2．3術后處理術后常規(guī)予以
4、止痛治療。3三關節(jié)融合術在后足疾怠治療中的作用術后應用抗生素3～5天，不作常規(guī)預防深靜脈血栓形成，因為其風險非常小?；颊吲宕鏖L腿管型石膏并不允許負重持續(xù)6周，此時拍攝x線片。如果X線片成像示足部融合處滿意，則可拔除固定的斯氏針，并將長腿管型石膏改為小腿管型石膏。繼續(xù)下地行走進行功能鍛煉，此時患足可在管型石膏的固定下進行可忍受程度的負重。而后6周拍攝x線片，如果x線片成像示關節(jié)融合處以達骨性愈合，則可去除石膏外固定。3觀察方法．3．1完善觀察、記錄詳細記錄病史、治療前癥狀、體征，特別是疼痛情況及病殘情況，完善輔助檢查，明確診斷，避免將排除病例納入
5、。詳細觀察記錄治療后、隨診癥狀、體征變化及輔助檢查。3．2療效評定3．2．1癥狀療效評分標準所有病例均依據(jù)美國矯形外科足踝協(xié)會(AmericanOrthopaedicFootandAokleSociety，AOFAS)制定的臨床評分標準131(參見表2)進行手術前、后的療效評定。表2美國矯形外科足踝協(xié)會制定的的臨床評分標準AOFAS踝關節(jié)及后足臨床評分標準觀察項目積分疼痛(40分)無輕微，偶爾出現(xiàn)中等疼痛，每天都出現(xiàn)疼痛嚴重，幾乎無間斷功能(50分)活動是否受限，是否需要支持無受限，無需支持日?；顒訜o受限，但娛樂活動受限，無需支持日常及娛樂活動
6、均受限，需扶拐日常及娛樂活動嚴重受限，需助行器、拐杖、輪椅或支具一最大步行距離(街區(qū))440302001074O三關節(jié)融合術在后足痍患治療中的作用超過6個4～6個l～3個小于1個行走平面任何表面行走均無困難行走于不平的地面、上下樓、登梯時有一定困難行走于不平的地面、上下樓，登梯時明顯困難步態(tài)有無異常無或輕微異?？捎X察的異常顯著異常矢狀面活動度(屈伸活動)正?；蜉p度受限(>t30。)中度受限(150～290)嚴重受限(<150)后足活動度(內、外翻)正?；蜉p度受限(75％～100％)中度受限(25％～74％)明顯受限(<25％)踩與后足穩(wěn)定性(前
7、后方向，內外方向)穩(wěn)定完全不穩(wěn)定對線(10分)良好，跖行，踩．后足對線良好一般，跖行，可覺察的踝．后足對線不良，無癥狀差，非跖行，踝．后足嚴重對線不良，有癥狀542053O84084O63O8OlO5O確定療效分級與積分的關系。參見表2’：三關節(jié)融合術在后足喪怠治療中的作用表2’AOFAS踝關節(jié)及后足療效分級與相應積分區(qū)間療效分級積分優(yōu)秀良好合格差90～loo80～8960～79≤593．2．2X線測量標準影像學愈合表現(xiàn)為足正、側位片上均有>5％的骨小梁通過截骨面。3．2．3臨床療效評定標準參照相關文獻，結合量化評分標準、x線片測量標準，擬定臨
8、床療效評定標準，●如下：痊愈：AOFAS踝關節(jié)及后足評分為“優(yōu)秀”、“良好”；X線片示三關節(jié)關節(jié)部分骨性融合，連續(xù)骨小梁通過關節(jié)間隙，關節(jié)間隙消失。好
