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1、基于指南之糖尿病腎病診療摘要糖尿病腎病(DN)是糖尿病主要的慢性并發(fā)癥之一，也是導致終末期腎病的主要原因之一。早期診斷和治療DN對于改善疾病的預后，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，延長生存周期有著非常重大的意義。本文結合2010年我國2型糖尿病防治指南，介紹DN的發(fā)病機制，病理特點,篩查診斷以及治療的方法。關鍵詞糖尿病腎病指南蛋白尿中圖分類號：R587.1文獻標識碼：C文章編號：1006-1533(2013)18-0006-04糖尿病腎病(diabeticnephropathy,DN)是糖尿病主要的慢性并發(fā)癥之一，是一種較為常見的疾病，也是導致終末期腎病(end-stag
2、erenaldisease,ESRD)的主要原因之一。目前中國已有9200萬糖尿病患者，1.48億糖尿病前期患者［1］。隨著全球范圍內(nèi)糖尿病患者的不斷增加，DN的患病率也隨之上升。在西方國家，DN是導致ESRD的首要病因(約占35.0%),在我國這一比例也在逐年上升［2］。DN在1型糖尿病中的患病率約為33.0%?40.0%［3］。2001年我國住院患者的回顧性分析顯示，2型糖尿病并發(fā)腎病的患病率為34.7%。DN患者比起正常白蛋白尿的糖尿病患者，除了高血壓的發(fā)病率增高外［4］,其視網(wǎng)膜病變、早發(fā)的心血管疾病、神經(jīng)病變以及血脂異常也明顯增加，另外血糖控制不良、胰島素
3、抵抗、左心室肥大及功能失調(diào)等發(fā)生率也會增加[5-6]o因此早期診斷和治療DN對于提高糖尿病患者的生活質(zhì)量至關重要。本文結合2010年《中國2型糖尿病防治指南》，對DN進行介紹。1發(fā)病機制近年來臨床及實驗研究顯示：糖代謝紊亂（糖基化終末產(chǎn)物的形成，多元醇通路的激活，蛋白激酶C活性增高）及腎臟血流動力學改變，在DN的發(fā)病過程中起著重要作用，同時也認為多種細胞因子的異常表達、遺傳基因易感性、氧化應激等因素也有一定的作用[7]。2病理改變DN早期的病理特征是腎小球肥大，腎小球和腎小管基底膜增厚及系膜區(qū)細胞外基質(zhì)的進行性積聚；后期為腎小球、腎小管間質(zhì)的纖維化，并最終導致蛋白尿
4、和腎功能衰竭。DN的尿白蛋白排泄增加主要是腎小球源性的。血漿中的白蛋白需要通過腎小球內(nèi)皮細胞、腎小球基底膜及腎小球上皮細胞或足細胞組成的腎小球濾過屏障，才能進入尿液。腎小球囊內(nèi)壓增加、腎小球基底負電荷的減少、基底膜孔徑的增長都促進了蛋白尿的形成。顯微鏡下的結構異常主要包括腎小球基底膜的肥厚、腎小球系膜基質(zhì)的蓄積，可伴有少量系膜細胞增生。系膜的擴張與腎小球濾過膜的面積成反比。因此，隨著系膜區(qū)的擴張，腎小球濾過率下降，腎小管間質(zhì)的改變,包括小管基底膜的肥厚，小管萎縮，間質(zhì)纖維化和血管硬化。鄰近的腎小管細胞內(nèi)蛋白質(zhì)的蓄積能引起炎性反應，而導致腎小管間質(zhì)的損傷。3診斷與篩查
5、3.1分期目前國際上普遍采用Mogensen的DN分期標準將DN所致腎損害分為5期。I期：腎小球高濾過，腎體積增大；II期：間斷微量白蛋白尿，患者休息時尿白蛋白排泄率(UAE)正常(4治療4.1改善生活方式指南重視非藥物治療，即合理控制體重、糖尿病飲食、戒煙及適當運動等。4.2低蛋白飲食指南建議應及時進行低蛋白飲食給予干預，臨床糖尿病腎病期時，應實施低蛋白飲食治療。腎功能正常的患者飲食蛋白攝入量為0.8g/(kgXd)；在GFR下降后，飲食蛋白入量為0.6?0.8g/(kgXd),蛋白質(zhì)來源應以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主。如蛋白攝入量W0.6g/(kgXd),應適當補充復方a
6、-酮酸制劑。應用低蛋白飲食時要加強對營養(yǎng)狀態(tài)的評估，以免引起營養(yǎng)不良，使得長期預后更差。4.3控制血糖眾多研究表明，良好的血糖控制對于延緩DN的發(fā)生和進展十分重要。美國糖尿病控制與并發(fā)癥實驗(DCCT)和英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)結果表明：強化血糖控制可以延緩DN微量白蛋白尿期和臨床蛋白尿期的進展［8］。糖尿病干預與并發(fā)癥的流行病學研究(EDIC)進一步證實，強化血糖控制對延緩DN進展的意義：盡管DCCT后3年強化治療組和傳統(tǒng)治療組的糖化血紅蛋白(HbAlc)(7.9%比8.2%)無統(tǒng)計學差異，但強化治療組僅6.8%進展到微量白蛋白尿期，1.4%進展到臨床蛋
7、白尿期；而傳統(tǒng)治療組分別有15.8%和9.4%進展到微量白蛋白尿期和臨床蛋白尿期［9］。2008年第68屆美國糖尿病協(xié)會(ADA)年會上，ADVANCE研究公布了隨訪5年的結果，強化降糖治療可有效將HbAlc降至6.5%以下，同時使新發(fā)或惡化腎病危險顯著降低21.0%,新發(fā)微量白蛋白尿危險顯著降低30.0%,再次證實了強化血糖控制在預防微血管并發(fā)癥方面的重要作用。腎功能不全的患者可以優(yōu)先選擇較少腎排泄的降糖藥，嚴重腎功能不全患者應采用胰島素治療，宜選用短效胰島素，以減少低血糖的發(fā)生。DN降糖藥物的選擇，以不加重腎損害的藥物為主。在DN早期和腎功能尚可時，可選用經(jīng)
