腹股溝疝的診斷與治療

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1、腹股溝疝的診斷與治療姜國(guó)華（大興安嶺林業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院165000）【中圖分類號(hào)】R656.2+1I文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A［文章編號(hào)】1672-5085（2012）31-0165-02【關(guān)鍵詞】腹股溝疝診斷治療腹股溝區(qū)是前外下腹壁一個(gè)三角形區(qū)域，下界為腹股溝韌帶，上界為骼前上棘至腹直肌外側(cè)緣的水平線，內(nèi)界為腹直肌外側(cè)緣。因解剖和生理特點(diǎn)，腹股溝疝的發(fā)病率在人的各類疝中最高。腹股溝疝分為斜疝和肓疝兩種。腹內(nèi)臟器通過腹股溝管的內(nèi)環(huán)，沿腹股溝管經(jīng)外環(huán)脫出的疝稱為腹股溝斜疝（indirectinguinalhernia）o腹內(nèi)臟器經(jīng)直疝三角區(qū)突出形成的疝稱為腹股溝直疝（direc

2、tinguinalherniajo一、腹股溝區(qū)的應(yīng)用解剖（一）腹股溝區(qū)解剖（內(nèi)面觀）因?yàn)閺母构蓽蠀^(qū)的內(nèi)面較容易理解該部位的解剖和腹股溝疝的發(fā)牛機(jī)制，所以首先從內(nèi)面介紹其解剖。以右腹股溝區(qū)的內(nèi)面觀為例，最內(nèi)面為腹橫筋膜覆蓋，其下方肥厚部分形成骼恥束（iliopubictract）,它是疝修補(bǔ)術(shù)中修補(bǔ)腹橫筋膜的重要結(jié)構(gòu)。骼外動(dòng)靜脈在骼恥束與恥骨梳韌帶之間穿過，其內(nèi)側(cè)的凹陷部位為股環(huán)。股環(huán)的內(nèi)面也為腹橫筋膜覆蓋，此部位的薄弱容易引起股疝。腹橫肌的腱膜弓與骼恥束之間正是腹股溝管的后壁，是腹壁的薄弱區(qū)。在此區(qū)域以腹壁下動(dòng)靜脈為標(biāo)志，內(nèi)側(cè)為腹股溝三角（Hesselbach

3、三角），此處的薄弱可引起腹股溝直疝；外側(cè)有精索穿過形成內(nèi)環(huán)，是腹股溝斜疝形成的區(qū)域。無論斜疝、直疝，均發(fā)牛在骼恥束的上方，腹橫筋膜和腹橫肌的薄弱是其發(fā)牛的重要因素。而股疝也是由于腹橫筋膜的薄弱引起股環(huán)松弛所致。因此腹股溝疝及股疝均可稱為腹橫筋膜的疝。（二）腹股溝區(qū)的解剖層次（縱切面觀）皮下及淺筋膜：皮下脂肪層有CaMpus筋膜和Scrapa筋膜兩層淺筋膜,兩者間有豐富的腹壁淺動(dòng)脈，兩者在陰囊的皮下成為肉膜。腹外斜肌的表面是一層無名筋膜。該筋膜在內(nèi)側(cè)腹股溝管外環(huán)處包裹精索和提睪肌成為精索外膜，向下方延伸至大腿前方形成闊筋膜（fascialata）。腹外斜肌、腹股

4、溝外環(huán)及腹股溝韌帶：腹外斜肌在腹股溝區(qū)移行為腹外斜肌腱膜。該腱膜在恥骨結(jié)節(jié)外上方形成三角形裂隙，即腹股溝管外環(huán)。腹外斜肌腱膜下緣在骼前上棘至恥骨結(jié)節(jié)之間向后、向上反折并增厚形成腹股溝韌帶。韌帶與恥骨結(jié)節(jié)附著之前有部分纖維與恥骨上支附著成為腔隙韌帶（lacunarligaMent）又稱GiMbernat韌帶，該韌帶外側(cè)為股鞘，是股疝突出的部位。腹內(nèi)斜肌和提睪?。焊箖?nèi)斜肌起自腹股溝韌帶的外側(cè)1/2。肌纖維向內(nèi)下走行，下緣呈弓狀，越過精索前上方，在精索內(nèi)后側(cè)止于恥骨結(jié)節(jié)。提睪肌是腹內(nèi)斜肌的一部分，在內(nèi)環(huán)處分出肌纖維包裹男性精索至陰囊。腹橫?。焊箼M肌在劍突與腹股溝內(nèi)環(huán)

5、連線內(nèi)側(cè)多形成腱膜或肌肉與腱性組織組成的混合組織，因此較為強(qiáng)韌。腹橫肌是腹壁最內(nèi)層的肌肉，構(gòu)成腹股溝管的上緣和部分的后壁，其下緣與腹內(nèi)斜肌弓狀緣可融合形成聯(lián)合腱。腹橫肌及其腱膜一方面通過與腹內(nèi)斜肌共同構(gòu)成開閉機(jī)制，另一方面通過與腹橫筋膜構(gòu)成括約作用，在防止疝發(fā)生中起重要作用（后述），同吋也是在不使用補(bǔ)片的疝手術(shù)中加強(qiáng)后壁的重點(diǎn)。從右前腹壁的斜內(nèi)側(cè)縱斷面是文獻(xiàn)經(jīng)常引用的經(jīng)典解剖圖，對(duì)理解上述解剖結(jié)構(gòu)很有幫助。腹橫筋膜：腹橫筋膜位于腹橫肌與腹膜之間，厚度為0.15?0.30MM不等，腹橫筋膜至腹股溝韌帶向后游離緣處增厚成為骼恥束。男性精索和女性子宮圓韌帶在腹股溝韌

6、帶中點(diǎn)上方約2cM處經(jīng)過腹壁下動(dòng)脈的外側(cè)處穿過腹橫筋膜形成一個(gè)卵圓形裂隙，即腹股溝管內(nèi)環(huán)。腹橫筋膜由此呈筒狀包繞精索至陰囊，稱為精索內(nèi)筋膜，外周包繞提睪肌。腹股溝斜疝的疝囊（腹膜）通過精索內(nèi)筋膜由腹腔突出。因此在施行腹股溝斜疝手術(shù)時(shí)以為分開提睪肌就可顯露疝囊是錯(cuò)誤的,實(shí)際上還需要切開這層菲薄的精索內(nèi)筋膜。（三）腹股溝管腹股溝管實(shí)際上并非真正的管狀結(jié)構(gòu)，它只是位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)上方,大致相當(dāng)于腹內(nèi)斜肌腹橫肌弓狀下緣與腹股溝間腹壁的一個(gè)斜形空隙，是胚胎時(shí)期男子睪丸、精索和腹膜或女子圓韌帶和腹膜穿過腹壁形成的裂隙。成人管長(zhǎng)4?5cM,走向由外向內(nèi)、由上向下、由深向淺

7、斜行。腹股溝管內(nèi)口和外口分別是內(nèi)環(huán)和外環(huán)，腹股溝管的前壁有皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，其外側(cè)1/3部分尚有腹內(nèi)斜肌覆蓋；后壁為腹膜和腹橫筋膜，其內(nèi)側(cè)1/3為聯(lián)合腱；上壁為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣；下壁是腹股溝韌帶和陷窩韌帶。(四)開閉作用和括約作用腹橫筋膜在內(nèi)環(huán)的內(nèi)側(cè)V字形增厚形成凹間韌帶,包繞精索的內(nèi)側(cè)呈增厚的吊帶狀(sling)o吊帶的上腳是腹橫筋膜，下腳由腹橫肌纖維延伸形成。腹內(nèi)斜肌一腹橫肌腱膜弓平靜時(shí)在內(nèi)環(huán)頭側(cè)呈弓形，腹壓增高及肌肉收縮時(shí)則拉直覆蓋腹股溝管的后壁的薄弱區(qū)，起防止腹股溝疝發(fā)生的作用，稱為開閉作用(shutterMechanisM)o另

8、一方面，肌肉的收縮使凹間韌帶向外上方牽