肌間隙入路治療胸腰椎骨折療效研究

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1、肌間隙入路治療胸腰椎骨折療效研究【摘要】目的：探討經(jīng)肌間隙入路復(fù)位內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法：2007年1月-2012年1月，本院手術(shù)治療胸腰椎骨折患者32例，男23例，女9例；年齡為23-61歲，平均年齡49歲。手術(shù)治療病例均為Denis分型為壓縮型骨折、爆裂型骨折不需后路減壓的患者。其中T11椎體骨折2例，T12椎體骨折8例，L1椎體骨折16例，L2椎體骨折6例。隨機(jī)分為常規(guī)入路和肌間隙入路2組，分析手術(shù)時間、出血量、手術(shù)前后Cobb角度改變、術(shù)后疼痛視覺模擬量表(visualanaloguescale,V

2、AS)評分以及術(shù)后6個月VAS評分。結(jié)果：經(jīng)肌間隙入路組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯低于常規(guī)入路組，術(shù)后48小時內(nèi)和術(shù)后6個月疼痛VAS評分明顯低于常規(guī)入路組，Cobb角術(shù)后恢復(fù)情況2組沒有明顯差異。結(jié)論：肌間隙入路經(jīng)肌間隙分離進(jìn)入，可直接定位上關(guān)節(jié)突，便于椎弓根螺釘置入，恢復(fù)椎體高度效果好，減少椎旁肌剝離引起的肌肉疼痛，減少術(shù)中損傷，加快術(shù)后恢復(fù)。【關(guān)鍵詞】胸腰椎骨折；肌間隙入路【中圖分類號】R68【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-7484(2013)03-0007-02胸腰椎骨折是脊柱骨折的常見類型，對于需行手術(shù)者

3、,后路切開復(fù)位椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定是常用的治療方法［1］。為獲得良好的手術(shù)視野，常規(guī)后路手術(shù)過程中椎旁肌常需被廣泛剝離及長時間的牽拉，造成了術(shù)后椎旁肌受損及頑固性腰背痛等并發(fā)癥［2］。為減少手術(shù)創(chuàng)傷,1968年W訂tse等［3］提出經(jīng)多裂肌和最長肌間隙入路來代替?zhèn)鹘y(tǒng)后正中入路。我院應(yīng)用肌間隙入路治療單節(jié)段無神經(jīng)癥狀、不需行椎管減壓的胸腰椎骨折，并與傳統(tǒng)后正中人路進(jìn)行比較。1資料和方法1.1一般資料自2007年1月一2012年1月，本院收治的32例患者為研究對象，選擇標(biāo)準(zhǔn)為：①沒有神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折；②Denis分型為前

4、柱壓縮或者不伴后柱損傷的爆裂型骨折，椎管內(nèi)占位0.05)o3討論胸腰段一般指T11-L2,處于腰椎和胸椎2個生理弧度的交匯處，屈伸活動度大，同時椎體活動逐漸失去肋骨的保護(hù),這種解剖結(jié)構(gòu)的特殊性決定了胸腰段為外力作用的應(yīng)力集中處，容易發(fā)生骨折。對于胸腰段骨折的治療，近年來相關(guān)報道強(qiáng)調(diào)了開放復(fù)位和后路器械堅固固定的優(yōu)點，手術(shù)治療的目的在于重建脊柱的正常排列和穩(wěn)定性，最大限度的恢復(fù)功能。胸腰段背后側(cè)淺層為胸腰筋膜，深層由內(nèi)向外依次為棘間肌、多裂肌、最長肌、骼肋肌，并受脊神經(jīng)背側(cè)支分出的內(nèi)、中間、外側(cè)支支配。內(nèi)側(cè)支經(jīng)橫突跟部向內(nèi)

5、繞過上關(guān)節(jié)突，分支支配多裂肌與棘突間肌。多裂肌起于椎板和棘突的下緣，止于兩個節(jié)段以下的椎體的乳突，是豎棘肌的重要組成部分，起控制椎體屈曲的作用。傳統(tǒng)椎板外入路是將多裂肌自起點切斷，并向外剝離推開，甚至有可能將止點一起切斷，多裂肌失去作用，破壞了后部結(jié)構(gòu)的完整性。同時向外剝離時可能損傷脊神經(jīng)背側(cè)支的內(nèi)側(cè)支，使多裂肌失神經(jīng)支配。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中大范圍剝離及長時間的牽拉是引起術(shù)后頑固性腰痛的主要因素［5］,而后部結(jié)構(gòu)的破壞是引起術(shù)后相鄰節(jié)段不穩(wěn)的原因之一，因此術(shù)中減少對后部結(jié)構(gòu)的破壞及稚旁軟組織的損傷受到學(xué)術(shù)界廣泛關(guān)注。肌間隙

6、入路只切開胸腰筋膜，對多裂肌、最長肌均無破壞，更不會干擾脊神經(jīng)背側(cè)支，術(shù)后縫合胸腰筋膜后，恢復(fù)了脊柱后部的完整性［6］。肌間隙入路的優(yōu)點［7-8］:所有顯露過程都是在肌間隙完成。保留了椎旁肌肉的起止點，術(shù)后肌間不形成瘢痕組織，并且保護(hù)了多裂肌深面的神經(jīng)支配，避免了多裂肌的失神經(jīng)性退變?不影響患者術(shù)后的腰背部肌肉功能，減少腰背痛；準(zhǔn)確的肌肉間分離可以保證操作是在無血管的界面間進(jìn)行，能夠顯著減少術(shù)中的出血量?術(shù)畢椎旁肌肉可自行靠攏關(guān)閉潛在的腔隙，減少了術(shù)后引流；由于經(jīng)椎旁肌入路保留了多裂肌的完整性，而且避免了牽拉損傷，可以使

7、患者在術(shù)后早期臥床時能夠自如地作側(cè)身運動,能夠明顯緩解患者術(shù)后的疼痛;術(shù)中經(jīng)肌間隙入路直接暴露人字悄進(jìn)針點，避免了損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊，減少脊柱退變。本入路優(yōu)點雖多，但其遠(yuǎn)離棘突、椎板，對需要行椎管減壓的病例則無法進(jìn)行。下腰段由于腰椎的生理前凸及腰部肌肉發(fā)達(dá)，使關(guān)節(jié)突位置較深，對定位、固定帶來困難；中、上胸椎位置雖淺，但其淺層有斜方肌覆蓋，行肌間隙入路時要切斷該肌，不符合此入路的微創(chuàng)理念。所以我們認(rèn)為對需要行椎管減壓的脊柱骨折患者及中、上胸椎骨折者不適合本方法，在熟練掌握本入路后，可用于下腰椎骨折病例。本研究在實際應(yīng)用中體會

8、到，在胸腰段骨折患者的治療中，對于不需椎管內(nèi)減壓的病例采用肌間隙入路，優(yōu)點在于肌肉剝離少、激惹程度小，術(shù)中出血少，避免了傳統(tǒng)手術(shù)中大范圍剝離雙側(cè)多裂肌的缺點，保護(hù)了多裂肌的神經(jīng)支配，有效避免了術(shù)后脊神經(jīng)后支損傷引起的腰背肌無力的發(fā)生。術(shù)后患者恢復(fù)快，腰背肌鍛煉恢復(fù)情況優(yōu)于常規(guī)入路手術(shù)，符合微創(chuàng)手術(shù)的特點，是值得臨床推