產(chǎn)后訪視表大字體

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1、第1次產(chǎn)前隨訪服務記錄表姓名：編號□□□－□□□□□填表日期年月日填表孕周周孕婦年齡丈夫姓名丈夫年齡丈夫電話孕次產(chǎn)次陰道分娩次剖宮產(chǎn)次末次月經(jīng)年月日或不詳預產(chǎn)期年月日既往史1無2心臟病3腎臟疾病4肝臟疾病5高血壓6貧血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史1遺傳性疾病史　2精神疾病史3其他□/□/□個人史1吸煙2飲酒3服用藥物4接觸有毒有害物質(zhì)5接觸放射線6其他□/□/□/□/□婦科手術史1無?。灿小踉挟a(chǎn)史1流產(chǎn)2死胎3死產(chǎn)4新生兒死亡5出生缺陷兒身高cm體重Kg體質(zhì)指數(shù)血壓/mmHg聽診心臟：1未見異常2異?！醴尾浚?未見異常2異常□婦科檢查外陰：1未見

2、異常2異?！蹶幍溃?未見異常2異?！鯇m頸：1未見異常2異?！踝訉m：1未見異常2異常□附件:1未見異常2異常□輔助檢查血常規(guī)血紅蛋白值g/L白細胞計數(shù)值/L血小板計數(shù)值/L其他尿常規(guī)尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他血型ABORh*血糖*mmol/L肝功能血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素μmol/L結(jié)合膽紅素μmol/L腎功能血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L陰道分泌物*1未見異常2滴蟲3假絲酵母菌4其他□/□/□陰道清潔度：1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度□乙型肝炎五項乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗體乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗體乙型肝炎核心抗體梅

3、毒血清學試驗*1陰性2陽性□HIV抗體檢測*1陰性2陽性□B超*總體評估1未見異常2異?！醣＝≈笇?個人衛(wèi)生2心理3營養(yǎng)4避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響5產(chǎn)前篩查宣傳告知6其他□/□/□/□/□轉(zhuǎn)診1無2有□原因：機構(gòu)及科室：下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名第2～5次產(chǎn)前隨訪服務記錄表姓名：編號□□□－□□□□□項目第2次第3次第4次*第5次*隨訪日期孕周(周)主訴體重（kg）產(chǎn)科檢查宮底高度（cm）腹圍（cm）胎位胎心率（次/分鐘）血壓（mmHg）////血紅蛋白（g/L）尿蛋白其他輔助檢查*分類1未見異常□2異常1未見異?！?異常1未見異常□2異常1未見異常

4、□2異常指導1.個人衛(wèi)生2.膳食3.心理4.運動5其他1.個人衛(wèi)生2.膳食3.心理4.運動5.自我監(jiān)護6.母乳喂養(yǎng)7其他1.個人衛(wèi)生2.膳食3.心理4.運動5.自我監(jiān)測6.分娩準備7.母乳喂養(yǎng)8其他1.個人衛(wèi)生2.膳食3.心理4.運動5.自我監(jiān)測6.分娩準備7.母乳喂養(yǎng)8其他轉(zhuǎn)診1無2有□原因：機構(gòu)及科室：1無2有□原因：機構(gòu)及科室：1無2有□原因：機構(gòu)及科室：1無2有□原因：機構(gòu)及科室：下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名產(chǎn)后訪視記錄表姓名：編號□□□－□□□□□隨訪日期年　　　月　　　日體溫℃一般健康情況一般心理狀況血壓/mmHg乳房1未見異常2異?！　　　　　　　　　　?/p>

5、惡露1未見異常2異?！　　　　　　　　　　踝訉m1未見異常2異?！　　　　　　　　　　鮽?未見異常2異?！　　　　　　　　　　跗渌诸?未見異常2異常　　　　　　　　　　□指導1個人衛(wèi)生2心理3營養(yǎng)4母乳喂養(yǎng)5新生兒護理與喂養(yǎng)6其他□/□/□/□/□轉(zhuǎn)診1無2有□原因：機構(gòu)及科室：下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名產(chǎn)后42天健康檢查記錄表姓名：編號□□□－□□□□□隨訪日期年　　　月　　　日一般健康情況一般心理狀況血壓/mmHg乳房1未見異常2異?！　　　　　　　鯋郝?未見異常2異常　　　　　　　□子宮1未見異常2異?！　　　　　　　鮽?未見異常2異?！　　　　　　　跗渌?/p>

6、分類1已恢復2未恢復　　　　　　　□指導1性保健2避孕3嬰兒喂養(yǎng)及營養(yǎng)4其他　　　　　　　　　　□/□/□/□/□處理1結(jié)案2轉(zhuǎn)診　原因：　　　　　　　機構(gòu)及科室：　　　　　　　□隨訪醫(yī)生簽名