頸源性心絞痛課件

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1、第六節(jié)頸源性心絞痛簡(jiǎn)介頸源性心絞痛是指由于頸椎或其周圍組織疾病引起的頸交感神經(jīng)功能異常導(dǎo)致的胸前區(qū)疼痛，伴有或不伴有心電圖改變等類似心絞痛的癥狀，屬于頸椎相關(guān)性疾病。該類疾病發(fā)病率相對(duì)較低，其原發(fā)癥狀常不典型，酷似冠心病心絞痛，臨床上則極易誤診為冠心病心絞痛或漏診原發(fā)疾病。本病多見(jiàn)于中老年人，但近年頸椎病發(fā)病趨于年輕化，青年人也不少見(jiàn)。相關(guān)解剖交感神經(jīng)中樞部低位中樞位于脊髓（T1-L3）側(cè)角內(nèi)其節(jié)前纖維為側(cè)角細(xì)胞發(fā)出的軸突周圍部交感神經(jīng)節(jié)由節(jié)發(fā)出的分支交感神經(jīng)叢相關(guān)解剖交感神經(jīng)節(jié)交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)原胞體所在處交通支交感

2、干神經(jīng)節(jié)借交通支與相應(yīng)的脊神經(jīng)相連，包括灰交通支和白交通支。相關(guān)解剖交感神經(jīng)節(jié)前纖維的去向終止于相應(yīng)的交感神經(jīng)節(jié)，并換元在交感干內(nèi)上升或下降，然后終止于上方或下方的交感神經(jīng)節(jié)，并換元穿過(guò)交感干神經(jīng)節(jié)至椎前神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維的去向經(jīng)灰交通支返回脊神經(jīng)，隨脊神經(jīng)分布于全身的血管、汗腺、立毛肌攀附于動(dòng)脈形成神經(jīng)叢，隨動(dòng)脈到達(dá)相應(yīng)器官交感神經(jīng)節(jié)直接發(fā)出分支，到達(dá)器官相關(guān)解剖頸交感神經(jīng)干位于頸血管鞘后方，頸椎橫突的前方，椎前筋膜的深面。一般每側(cè)頸交感干上有三個(gè)神經(jīng)節(jié)，即上、中、下交感神經(jīng)節(jié)。這三個(gè)交感節(jié)之間有節(jié)間支相互連接，并有吻

3、合支與有關(guān)腦神經(jīng)相連接。相關(guān)解剖頸上神經(jīng)節(jié)最大，呈梭形或長(zhǎng)扁形，長(zhǎng)25-45mm，位于C2、C3、有時(shí)還延至C4橫突的前方，其后方為頸長(zhǎng)肌及其筋膜頸中神經(jīng)節(jié)最小，有時(shí)缺如，形狀也不定，位于C6椎體的前方。頸下神經(jīng)節(jié)位于C7橫突與第1肋骨頸之間，形狀亦不規(guī)則。常在T1神經(jīng)節(jié)椎動(dòng)脈起始部的后方，此神經(jīng)節(jié)稱為頸胸神經(jīng)節(jié)。由于該神經(jīng)節(jié)形狀不規(guī)則，多有放射狀分支．故又常稱之為星狀神經(jīng)節(jié)在2/3的人中，尚有第四個(gè)神經(jīng)節(jié)，即椎神經(jīng)節(jié)，位于頸中、下神經(jīng)節(jié)之間，近椎動(dòng)脈進(jìn)入C6橫突孔處。相關(guān)解剖頸交感干神經(jīng)節(jié)發(fā)出的節(jié)后神經(jīng)纖維主要分布

4、如下：經(jīng)灰交通支連于C8神經(jīng)，并隨頸神經(jīng)分布至頭、頸、上肢的血管、汗腺、立毛肌等處。由神經(jīng)節(jié)發(fā)出分支至鄰近的動(dòng)脈，形成頸內(nèi)動(dòng)脈叢、頸外動(dòng)脈叢、鎖骨下動(dòng)脈叢和椎動(dòng)脈叢等，伴隨這些動(dòng)脈的分支分布于頭頸和上肢的平滑肌、腺體、血管瞳孔開(kāi)大肌和甲狀腺等。頸神經(jīng)節(jié)發(fā)出的咽支直接進(jìn)入咽壁，并與迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)的咽支共同組成咽叢。由頸部神經(jīng)節(jié)分別發(fā)出的心上神經(jīng)、心中神經(jīng)和心下神經(jīng)，下行進(jìn)入胸腔，加入心底部的心叢。病因病理頸神經(jīng)受累刺激胸前神經(jīng)內(nèi)側(cè)支(C8-T1)或胸前神經(jīng)外側(cè)支(C6-7)，引起心前區(qū)彌漫性疼痛C2-7椎體病變時(shí)，

5、均可引起前斜角肌痙攣而擠壓臂叢神經(jīng)，表現(xiàn)為心前區(qū)彌漫性疼痛及肩、臂、手麻木疼痛病因病理頸交感神經(jīng)受累原發(fā)病變刺激了分布在頸椎周圍支配心臟功能的頸交感神經(jīng)纖維交通支竇椎神經(jīng)側(cè)角細(xì)胞交感神經(jīng)節(jié)椎動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)病因病理椎動(dòng)脈供血不足椎基底動(dòng)脈供血不足，引起延髓頭端側(cè)腹外側(cè)區(qū)的心血管調(diào)節(jié)中樞功能障礙，使冠狀動(dòng)脈舒縮功能和心臟自律性發(fā)生異常，導(dǎo)致心律失常及心肌缺血，出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀。病因病理頸椎間盤向前突出頸椎間盤退行，在向前突出的過(guò)程中釋放多種物質(zhì)，甚至髓核液體向前流出，可直接刺激頸交感神經(jīng)，并在局部引起非菌性炎癥。病

6、因病理研究證實(shí)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或血管內(nèi)皮損傷時(shí)，刺激交感神經(jīng)可使冠脈壁內(nèi)交感神經(jīng)纖維末端5-HT釋放增加，導(dǎo)致血管收縮。因此當(dāng)頸椎病變引起交感神經(jīng)興奮時(shí)也可繼發(fā)地使有病變基礎(chǔ)的冠脈發(fā)生痙攣收縮，心肌缺血。病因病理動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究急性實(shí)驗(yàn)應(yīng)用6只家兔，麻醉后以手術(shù)方法造成下頸椎和上胸椎棘突偏歪錯(cuò)位測(cè)量錯(cuò)位前、后的心電圖變化，錯(cuò)位前心電圖正常的家兔錯(cuò)位后均出現(xiàn)了心律失常。慢性實(shí)驗(yàn)應(yīng)用8只家犬以同樣方法進(jìn)行了慢性實(shí)驗(yàn)也得到了同樣結(jié)果。隨機(jī)分組對(duì)照試驗(yàn)應(yīng)用36只家兔隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)一、二組和對(duì)照組除觀察心電變化外還進(jìn)行了心肌和相應(yīng)

7、節(jié)段神經(jīng)根的超微結(jié)構(gòu)觀察首次發(fā)現(xiàn)脊椎錯(cuò)位可使相應(yīng)心肌和神經(jīng)根發(fā)生改變。病因病理血液動(dòng)力學(xué)的研究應(yīng)用9只家犬人工造成頸6至胸5椎間關(guān)節(jié)的錯(cuò)位分別測(cè)定了錯(cuò)位前、錯(cuò)位后、錯(cuò)位后20分鐘犬的心輸出量、中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管嵌壓，根據(jù)公式計(jì)算出心臟指數(shù)、每搏容積指數(shù)、肺循環(huán)阻力和周圍循環(huán)阻力除中心靜脈壓和平均動(dòng)脈壓外，其他7項(xiàng)主要指標(biāo)錯(cuò)位后都有明顯改變。臨床癥狀和體征癥狀胸痛緩慢起病，漸進(jìn)性加重心前區(qū)疼痛呈針刺樣痛或脹痛，可向上肢放射。持續(xù)時(shí)間多在30分鐘以上，有時(shí)可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)，其發(fā)作可與頭頸位置改變或肩

8、臂活動(dòng)有關(guān)部分患者可出現(xiàn)與冠心病心絞痛有相同的心肌缺血的臨床表現(xiàn)。嚴(yán)重者同樣可以出現(xiàn)心功能障礙。胸悶、心悸、恐懼感臨床癥狀和體征伴有頸部疾病的癥狀及體征，交感神經(jīng)癥狀，頸椎病的癥狀，頸項(xiàng)部酸痛或隱痛、頭暈、頭痛，肢體麻木乏力，肌肉痙攣、壓痛明顯；臂叢神經(jīng)疼痛，牽涉到肩、臂，放射到手指時(shí)間久長(zhǎng)，可引起相應(yīng)肌肉萎縮臨床癥狀和體征頸椎x線片頸椎x線片