愛嬰醫(yī)院督導(dǎo)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及督導(dǎo)情況記錄

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1、創(chuàng)建《愛嬰醫(yī)院》2012年督導(dǎo)記錄沙區(qū)婦幼保健院愛嬰醫(yī)院督導(dǎo)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核要點(diǎn)考核方法一、母乳喂養(yǎng)的管理（總分30分）　（一）組織機(jī)構(gòu)職責(zé)與監(jiān)督評(píng)估機(jī)制1．醫(yī)院有愛嬰工作領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)指導(dǎo)小組。1．聽匯報(bào).2．查看相關(guān)文件及整改資料.如年度工作計(jì)劃、總結(jié)及整改記錄等。2．有負(fù)責(zé)愛嬰工作的主要領(lǐng)導(dǎo)和職能部門。3．醫(yī)院對(duì)實(shí)施促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的規(guī)定（以下簡稱“規(guī)定”）建立了監(jiān)督和評(píng)價(jià)機(jī)制。4．領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)指導(dǎo)小組對(duì)“規(guī)定”的實(shí)施情況進(jìn)行督查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。（二）有本單位促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的規(guī)定1．有醫(yī)院制定的母乳喂養(yǎng)的規(guī)定。1．查看相關(guān)資料。

2、2．現(xiàn)場觀察。（1）“規(guī)定”和“國際雙十條”以及我國制定的“母乳代用品銷售管理辦法”內(nèi)容相一致；（2）“規(guī)定”與最新的循證依據(jù)相一致。2．醫(yī)院將“規(guī)定”和“國際雙十條”展示在產(chǎn)科門診、兒科（兒保）門診、產(chǎn)科病房、兒科病房、新生兒病房等處。將母乳喂養(yǎng)的有關(guān)規(guī)定納入產(chǎn)科、兒科、新生兒科的入院告知書、護(hù)理常規(guī)、崗位職責(zé)、環(huán)節(jié)質(zhì)控、健康宣教等內(nèi)容之中。（三）院內(nèi)無母乳代用品的宣傳和銷售1．院內(nèi)沒有母乳代用品銷售的宣傳材料（包括展板、海報(bào)、視頻、折頁以及其他類似載體）。1．實(shí)地查看。2．問卷（母乳喂養(yǎng)、非母乳喂養(yǎng)孕產(chǎn)婦的問卷）。3．抽查住院病歷（產(chǎn)科、

3、新生兒科病歷）：（1）了解母乳喂養(yǎng)情況；2）了解非母乳喂養(yǎng)記錄。4．查看相關(guān)憑證：（1）有從市場購買母乳代用品的憑證；（2）取母乳代用品的登記。5．查看院內(nèi)商品部。6．查看配奶間。2．不允許生產(chǎn)廠家、銷售商向孕產(chǎn)婦發(fā)放有關(guān)母乳代用品的產(chǎn)品和宣傳品。3．給醫(yī)院贊助的健康教育宣傳材料，不含有推銷六個(gè)月以內(nèi)的母乳代用品的內(nèi)容，只允許在宣傳資料最下方落其商標(biāo)。4．院內(nèi)商品部不銷售六個(gè)月以內(nèi)的嬰兒奶粉。5．產(chǎn)科、新生兒科病房中不允許有奶粉、奶瓶、奶嘴，不給母乳喂養(yǎng)的新生兒使用母乳代用品，有醫(yī)學(xué)指征者除外。6．住院期間至少80％足月正常新生兒是純母乳喂養(yǎng)

4、（有醫(yī)學(xué)指征除外）；7．使用配方奶的新生兒有醫(yī)囑及相關(guān)記錄。8．醫(yī)院提供的母乳代用品是通過正規(guī)途徑購買的。9．規(guī)范科室配奶間管理，確保嬰兒食品衛(wèi)生與安全。（1）配奶間位置與設(shè)施符合管理要求；（2）配制配方奶必須在配奶間完成，并做到現(xiàn)配現(xiàn)食用；（3）乳品、奶具管理符合消毒保潔要求。（四）實(shí)行24小時(shí)母嬰同室1．正常產(chǎn)婦和新生兒應(yīng)24小時(shí)母嬰同室，每天分離時(shí)間不超過1小時(shí)。1．實(shí)地查看、詢問負(fù)責(zé)護(hù)士與產(chǎn)婦。2．查看相關(guān)新生兒病歷的醫(yī)囑和相關(guān)記錄。3．問卷。2．產(chǎn)科不設(shè)正常嬰兒室。3．母嬰分離的新生兒有醫(yī)學(xué)指征并有記錄。（五）母乳喂養(yǎng)的宣教1．張貼

5、、發(fā)放有關(guān)母乳喂養(yǎng)的宣傳材料。1．實(shí)地查看。2．問卷。2．在孕婦學(xué)校開展母乳喂養(yǎng)的健康教育。二、產(chǎn)兒科工作人員掌握母乳喂養(yǎng)規(guī)定、知識(shí)和技能情況（總分25分）1．80％的產(chǎn)、兒科醫(yī)務(wù)人員能夠正確回答80％以上的有關(guān)母乳喂養(yǎng)“規(guī)定”的內(nèi)容。1．實(shí)地查看。2．工作人員問卷：隨機(jī)抽查10名產(chǎn)、兒科醫(yī)護(hù)人員。3．查看培訓(xùn)記錄及考。4．現(xiàn)場觀看母乳喂養(yǎng)的操作指導(dǎo)。2．對(duì)新上崗的醫(yī)務(wù)人員必須有母乳喂養(yǎng)的崗前培訓(xùn)，在職人員堅(jiān)持每年復(fù)訓(xùn)。3．至少80%的新生兒生后一小時(shí)內(nèi)實(shí)行母嬰皮膚接觸及早吸吮。4．醫(yī)護(hù)人員能正確指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)和指導(dǎo)母嬰分離的母親保持泌乳；

6、5．醫(yī)護(hù)人員正確掌握非母乳喂養(yǎng)指征，并能進(jìn)行指導(dǎo)和幫助。病歷中有人工喂養(yǎng)或母嬰分離的醫(yī)囑和記錄。三、孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知信行的情況（總分25分）1．掌握母乳喂養(yǎng)的相關(guān)知識(shí)（母乳喂養(yǎng)好處、早接觸早開奶早吸吮的重要性、按需哺乳等）。1．隨機(jī)抽查10名孕產(chǎn)婦答卷（包括孕婦問卷、母乳喂養(yǎng)產(chǎn)婦問卷、非母乳喂養(yǎng)產(chǎn)婦問卷）。2．觀看母乳喂養(yǎng)體位及含接姿勢。2．掌握正確的抱奶體位和含接姿勢。3．非母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦掌握正確的人工喂養(yǎng)知識(shí)和方法。4．知道出院后求幫助的方法及熱線電話。四、產(chǎn)兒科服務(wù)質(zhì)量和管理（總分20分）　（一）產(chǎn)科1．產(chǎn)房與病區(qū)布局合理，設(shè)置符合相應(yīng)

7、醫(yī)院與等級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。1．隨機(jī)抽查病歷10份，了解分娩方式及醫(yī)療干預(yù)的情況。2．提供產(chǎn)兒科危重病人搶救小組名單、轉(zhuǎn)診制度。3．查看綠色通道及危重病人搶救流程。4．查看新生兒窒息復(fù)蘇的操作技術(shù)。2．促進(jìn)自然分娩，降低無醫(yī)療指征的剖宮產(chǎn)和減少醫(yī)療干預(yù)。3．有危重病人搶救條件、綠色通道和轉(zhuǎn)診制度。4．病例書寫規(guī)范。（二）兒科1．布局合理，設(shè)置符合相應(yīng)醫(yī)院與等級(jí)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)。2．具備新生兒窒息復(fù)蘇的條件和良好操作能力。3．病例書寫規(guī)范。月份愛嬰醫(yī)院質(zhì)量督導(dǎo)及整改情況追蹤記錄督導(dǎo)人：督導(dǎo)時(shí)間：月日評(píng)估項(xiàng)目存在的問題得分情況一、母乳喂養(yǎng)的管理1．組織機(jī)構(gòu)

8、職責(zé)與監(jiān)督評(píng)估機(jī)制2．有本單位促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的規(guī)定3．院內(nèi)無母乳代用品的宣傳和銷售4．實(shí)行24小時(shí)母嬰同室5．母乳喂養(yǎng)的宣教二、產(chǎn)兒科工作人員掌握母乳喂養(yǎng)規(guī)定、知識(shí)和