畢業(yè)實習(xí).護理病歷(3)

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1、專業(yè)資料參考畢業(yè)實習(xí)護理病歷姓名：茍能成性別：男年齡：36歲籍貫：陜西商州民族：漢族職業(yè):農(nóng)民婚否：已婚聯(lián)系人：茍建軍關(guān)系:父子住址:陜西省商洛職業(yè)技術(shù)學(xué)院建筑工地永久通訊處：陜西省商洛市商州區(qū)大趙峪冀村二組現(xiàn)在住址：陜西省商洛職業(yè)技術(shù)學(xué)院建筑工地入院日期：2010年5月28日急診入院時間：10pm病歷記錄日期：2010年5月28日記錄時間：11pm病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主管醫(yī)生：祝傳智1．主要疾病的病因診斷：右側(cè)第9、10肋骨骨折病理解剖診斷:骨折病理生理診斷:骨折2、次要疾病的病因診斷：病理解剖診斷:病理生理診斷:word格式整理專業(yè)資料參考入院原因主訴：摔傷致右胸部疼痛7小

2、時?，F(xiàn)病史：患者于7小時前不幸從3—4米高建筑工地的工架上摔下，致傷右胸部，無昏迷，自感右胸部疼痛、呼吸急促，干咳無痰，不能站立。伴頭昏、惡心，無嘔吐，被人急送我院診治。門診CT上腹部示：肝、膽、胰、脾、雙腎未見異常。拍胸片和立位腹平片示右9、10肋骨骨折，腹部未見異常。給予消腫止痛，防止感染、留觀等治療?，F(xiàn)頭痛頭暈不減，右胸部疼痛，隨以“右9、10肋骨骨折”收入院。受傷以來無昏迷史，無腹痛，無明顯心悸，無抽搐及大小便異常，時有咳痰，無咯血。生長發(fā)育史：足月順產(chǎn)，生長發(fā)育與同齡人相仿。家族史：既往體健，否認肝炎、結(jié)核等慢性傳染病史，否認高血壓、糖尿病、心臟病等病史，否認手術(shù)及外傷史，無食品及

3、藥物過敏史。生于原籍，無外地疫區(qū)久居史。無煙酒等不良嗜好，家族中無遺傳病史。社會精神病史：對自身健康狀況有自知力，缺乏所患疾病相關(guān)的基本知識，常感到焦慮和恐懼，力不從心。無幻覺、妄想、定向力障礙和情緒異常史。體格檢查T36.5C,P84次/分，R20次分，BP100/70mmHg.一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，自動體位，查體合作。word格式整理專業(yè)資料參考皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染，無水腫、無出血點及皮疹，皮膚彈性可。眼瞼無水腫，瞼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未見腫大。頭部及其他器官頭顱：頭顱無畸形，無壓痛及包快，頭發(fā)無干枯、色澤好。眼

4、：眉毛對稱無脫落，未見倒睫，眼球?qū)ΨQ，無斜視，無震顫，活動自如。眼瞼無水腫，瞼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，無云翳、白斑，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3毫米，對光反應(yīng)靈敏。耳：耳廓對稱無畸形，外耳道無分泌物，雙側(cè)乳頭區(qū)無壓痛，聽力正常。鼻：鼻通氣良好，鼻翼無扇動，鼻中隔居中，各鼻副竇區(qū)無壓痛，未見分泌物及出血?？冢嚎诖綗o發(fā)紺、無蒼白，舌質(zhì)紅，舌苔白，伸舌居中，牙齒排列整齊，無齲齒和義齒，牙齦無紅腫，咽不紅，扁桃體不大，聲音無嘶啞。頸部:頸軟、無抵抗，兩側(cè)對稱，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺不大。胸部：胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致。肺臟：視診：胸式呼吸，右側(cè)呼吸動度減弱，左側(cè)正常，肋間隙無

5、增寬。觸診：雙側(cè)語顫正常，右胸腋前線與腋后線8—10word格式整理專業(yè)資料參考肋處大片觸痛，未觸皮下握雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感。叩診：呈清音，肺界位于鎖骨上第6肋間，腋中線第8肋間和肩胛下角第9肋間，左側(cè)肺下界位于肩胛下角第10肋間，右側(cè)呼吸動度為5厘米，左側(cè)為6厘米。聽診：兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)1厘米，搏動范圍約1.5厘米。觸診：心尖搏動范圍同視診，未聞及震顫及心包摩擦感。聽診：心濁音界如下所示右側(cè)肋間左側(cè)2II22III3.53IV5V9左鎖骨中線距前正中線9cm。聽診：心率84次/分，心音有力,律齊，

6、各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。撓動脈：脈律90次/分，節(jié)律整齊，未觸及奇脈。周圍血管征：無毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈和動脈異常搏動。腹部：word格式整理專業(yè)資料參考視診：腹部平坦、對稱，未見腸型及蠕動波，腹壁靜脈無怒張，無皮疹、瘢痕，腹部無隆起。觸診：腹軟，無壓痛，無反跳痛，未觸及包快、液波震顫。肝臟：肝肋下未觸及，劍突剛觸及，質(zhì)軟、光滑、無壓痛。膽囊：膽囊未觸及，無壓痛，墨菲氏征陰性。脾臟：肋下未觸及，質(zhì)軟，無壓痛。腎臟：雙腎未觸及，腎區(qū)無叩痛。膀胱：膀胱充盈，輸尿管無壓痛。叩診：肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)無叩痛，無移動性濁音。雙腎無叩痛。聽診：

7、腸鳴音4次/分，無亢進，未聞及血管雜音及振水音。肛門:無脫肛、肛裂及痔核。，外生殖器:無畸形，無異常分泌物。脊柱：生理彎曲存在，無畸形，無側(cè)凸及后凸，活動正常，椎間隙及椎旁無壓痛及叩擊痛。骨盆擠壓分離試驗陰性。四肢：四肢活動自如，未見皮損腫脹和畸形。神經(jīng)反射:腹壁反射存在，雙側(cè)跟腱、膝腱、肱二頭肌、肱三頭肌反射存在。Hoffmann征、Babinki征、Oppenheim征、Kenig征、Brudzinski