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1、難治性心力衰竭治療進(jìn)展李欣（黑龍江省鶴崗市人民醫(yī)院154101）【中圖分類(lèi)號(hào)】R541.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-5085（2010）29-0162-02【摘要】難治性心力衰竭乂稱(chēng)頑固性心力衰竭。是一種病理生理綜合征。是由不同病目的心血管疾病到展到心臟功能?chē)?yán)重受損，導(dǎo)致患者喪失勞動(dòng)力甚至死亡的重要原因。近年來(lái)對(duì)其發(fā)病機(jī)理、治療、預(yù)防的研究己引起關(guān)注，下面對(duì)其發(fā)病因素及有效合理治療進(jìn)行評(píng)價(jià)?！娟P(guān)鍵詞】心力衰竭頑固性病因治療心力衰竭是由于心臟收縮功能及/或舒張功能障礙不能將靜脈回心血量充分排出心臟，從而靜脈系統(tǒng)淤血，動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足所出現(xiàn)的循環(huán)癥狀群。難治性心力衰
2、竭指頑固的、對(duì)治療無(wú)反應(yīng)的心力衰渴，即心衰病人經(jīng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療后無(wú)效或加重。血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)樾呐K指數(shù)小于2升/分/米2,射血分值明顯降低。難治性心衰是內(nèi)科急重病癥和死亡原因之一，現(xiàn)代概念包括在用利尿劑、洋地黃和血管擴(kuò)張劑等綜合治療無(wú)效的情況下統(tǒng)稱(chēng)難治性心衰，我科在2008年5月?2010年5月對(duì)收治的10例難治性心衰采用了不同方法的聯(lián)合用藥治療，取得了較滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料10例均為住院患者，男7例，女3例。年齡51?78歲，平均65歲，心衰原因：擴(kuò)張性心肌病3例，冠心病4例，高心病2例，風(fēng)濕性瓣膜病1例，病程1?5年者4例，5?10年者4例
3、，10年以上者2例。心功能分級(jí)（按NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）III級(jí)者3例，IV級(jí)者7例。1.2病因難治性心力衰竭必須排除下列因素：原有心臟病診斷是否正確；誘因是否解除（心內(nèi)外感染、心律失常、風(fēng)濕活動(dòng)、貧血、甲亢等）；影響心功能的四大因素（心肌收縮力、心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷、心率）中，以哪種因素為主；心臟本身病變是否進(jìn)一步加重（心梗擴(kuò)展、多次梗塞）；有無(wú)并發(fā)癥（肺梗塞、心源性肝便化、腎病等）；治療措施是否落實(shí)。得當(dāng)（徹底限鹽、充分利尿，因過(guò)度利尿而引起一過(guò)性低血容量及/或前向性心衰加重）；有無(wú)洋地黃中毒，低鹽綜合征或其它電解質(zhì)紊亂，營(yíng)養(yǎng)缺乏。低蛋白血癥；有無(wú)外科糾正畸形指征（二尖瓣病變、縮
4、窄性心包炎、動(dòng)靜脈分流、間隔缺損等）；有條件者可行氣囊漂浮導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)用藥。2治療2.1注意尋找上述原因和誘因，進(jìn)一步調(diào)正治療。如上述原因所致，應(yīng)給予針對(duì)性處理。但如果因大面積心肌損傷或心臟手術(shù)后發(fā)生，應(yīng)采用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏器輔以藥物治療。因乳頭肌或腱索斷裂室間隔穿孔引起的應(yīng)緊急手術(shù)。因心臟瓣膜嚴(yán)重障礙或心房粘液瘤與室壁瘤引起的須手術(shù)切除。因心臟舒張功能障礙引起的心衰，洋地黃制劑療效不佳，應(yīng)改用鈣離子拮抗劑或β受遍柚圖痢?2.2掌握現(xiàn)代治療原則首先減輕動(dòng)脈負(fù)荷，如卡托普利。第二血管活性藥，包括利尿。第三非洋地黃強(qiáng)心藥。最后其它綜合治療，包括小劑量洋地黃類(lèi)，
5、糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)，改善心肌營(yíng)養(yǎng)代謝等。常用藥物如下：①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，包括疏甲丙脯酸和苯脂丙脯酸，通過(guò)降低血漿血管緊張素II和醛固酮水平從而使心臟前、后負(fù)荷減輕，而用于頑固性慢性心衰；②血管活性藥，擴(kuò)張靜脈為主用消心痛、硝酸甘油和利尿劑。擴(kuò)張動(dòng)脈為主用臍苯達(dá)嗪，硝普鈉，酸妥拉明，哌畔嗪等；③非洋地黃類(lèi)正性肌力藥：用多巴胺、多巴酚丁胺、異丙基腎上腺素等；④洋地黃類(lèi)：主張小劑量給藥，快速作用類(lèi)西地蘭0.2mg/次靜注，慢性心衰給小劑量地高辛0?125mg/次,每日1?2次，不宜長(zhǎng)期用；⑤利尿劑，排鉀與保鈉利尿劑合用或交替用，注意水電解質(zhì)平衡；⑥改善心肌營(yíng)養(yǎng)代謝：能量合劑
6、、極化液、大劑量維生素C,輔酶Q10等，注意Mg++的補(bǔ)充。3討論難治性心力衰竭是一種臨床診斷。患者休息或輕微活動(dòng)即感氣急、端坐呼吸、極度疲乏、發(fā)組、倦怠、四肢發(fā)冷，運(yùn)動(dòng)耐量降低伴呼吸困難，骨骼肌萎縮，心源性惡病質(zhì)，頑固性水腫，肝臟進(jìn)行性增大伴右上腹疼痛。心尖搏動(dòng)向左下擴(kuò)大，可聞及第三心咅奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二咅亢進(jìn)，繼發(fā)于二尖瓣關(guān)閉不全的收縮早期或全收縮期雜音;右心室第三心音奔馬律;三尖瓣反流吋，沿著胸骨左下緣可聞及收縮早期及全收縮期雜音，用力吸氣時(shí)增強(qiáng);外周水腫、腹水;體重迅速增加;終末期難治性心力衰竭患者可捫及肝臟搏動(dòng)。部分患者持續(xù)存在心動(dòng)過(guò)速和(或)舒張期奔馬律。血壓偏低
7、、在此基礎(chǔ)上脈壓常持續(xù)≤25mmHg(3.32kPa)o還可存在胸腔積液、腹水或心包積液及持續(xù)存在雙側(cè)肺部濕啰音等。難治性心衰的診斷尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。建立這種標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于指導(dǎo)心衰治療，促進(jìn)心臟移植的開(kāi)展可能有益，一般認(rèn)為下列數(shù)項(xiàng)可以作為難治性心衰的診斷依據(jù)。難治性心衰的治療必須基于對(duì)心衰難治原因的充分認(rèn)識(shí)，對(duì)可糾正的心衰病因和誘因進(jìn)行積極處理，如爭(zhēng)取合理的冠狀動(dòng)脈垂建、室壁瘤切除、心瓣膜成形或置換等根本糾因性治療。應(yīng)預(yù)防感染、貧血、風(fēng)濕活動(dòng)及栓塞等，如已經(jīng)發(fā)生者應(yīng)進(jìn)行徹底治療或糾正。確屬終末
