胸膜疾病胸腔積液課件

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1、第二篇呼吸系統(tǒng)疾病第十一章胸膜疾病第一節(jié)胸腔積液胸膜腔(pleuralspace)是一個(gè)位于肺和胸壁之間的潛在腔隙。正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用。胸膜腔和其中的液體并非處于靜止?fàn)顟B(tài)，在每一次呼吸周期中胸膜腔的形態(tài)和壓力都有很大的變化，胸腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收，處于動(dòng)態(tài)平衡。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，即可產(chǎn)生胸腔積液（胸水）。胸膜腔示意圖1胸膜腔(pleuralspace)是一個(gè)位于肺和胸壁之間的潛在腔隙胸膜腔示意圖2胸水循環(huán)舊機(jī)制過(guò)去認(rèn)為胸水的交換完全取代于流體靜水壓和膠體滲透壓之間的壓力差，在臟層胸膜薄的

2、動(dòng)物（兔）其壁層胸膜主要由肋間動(dòng)脈供血，毛細(xì)血管壓力高；而臟層胸膜由肺動(dòng)脈供血，毛細(xì)血管壓力低，受壓力的驅(qū)動(dòng)，液體從壁層胸膜濾過(guò)→胸膜腔，臟層胸膜以相同的壓力將胸水回吸收。胸水循環(huán)的舊機(jī)制壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜（肋間動(dòng)脈）（肺動(dòng)脈）靜水壓305腔內(nèi)負(fù)壓膠體滲透壓348膠體滲透壓1134液體滲入胸膜腔5+8+30-34=9結(jié)果液體經(jīng)臟層膜回吸收34-(5+8+11)=10胸水循環(huán)與有關(guān)壓力(cmH2O)關(guān)系示意圖（兔）胸水循環(huán)的新機(jī)制上世紀(jì)80年代后因發(fā)現(xiàn)臟層胸膜厚的動(dòng)物（包括人類）其壁層胸膜的間皮細(xì)胞間存在著淋巴管微孔，臟層胸膜由體循環(huán)的支氣管動(dòng)脈和肺循環(huán)供血，對(duì)胸水

3、的產(chǎn)生和吸收的機(jī)制達(dá)成了共識(shí)。胸水從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管因?yàn)閴毫μ荻韧ㄟ^(guò)有滲漏性的胸膜進(jìn)入胸膜腔，然后通過(guò)壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收,機(jī)體的任何間質(zhì)腔與此相似。正常情況下臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小。人胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜（體循環(huán)）（體循環(huán)肺循環(huán)）SCSCPCSC微絨毛肺泡肺泡肺泡肺間質(zhì)淋巴管單向瓣壁層淋巴管淋巴管微孔影響液體從毛細(xì)血管向胸腔移動(dòng)的壓力大小的估計(jì)壁層胸膜的流體靜水壓約為30cmH2O，胸腔內(nèi)壓約-5cmH2O,其流體靜水壓差等于30-(-5)=35cmH2O,故液體從壁層胸膜的毛細(xì)血管進(jìn)入胸腔.與流體靜水壓相反的壓力是膠

4、體滲透壓梯度,血漿膠滲壓約為34cmH2O，胸水中含有少量的蛋白質(zhì),其膠滲壓約為5cmH2O,產(chǎn)生的膠滲壓梯度為34-5=29cmH2O,因而流體靜水壓與膠滲壓的梯度為35-29=6cmH2O.故液體從壁層胸膜的毛細(xì)血管進(jìn)入胸腔.因臟層胸膜液體移動(dòng)的凈梯度近乎于零,故胸水主要由壁層淋巴管微孔重吸收.胸水在胸腔上部的濾過(guò)率大于下部,吸收則主要在橫膈和胸腔下部縱隔胸膜.壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜人體正常情況下影響液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對(duì)比(cmH2O)35靜水壓﹢30胸腔內(nèi)負(fù)壓﹣5靜水壓﹢24膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠體滲透壓﹢3429292935-29=629-29=0

5、胸水循環(huán)的新機(jī)制胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高------漏出液胸膜毛細(xì)血管通透性增加------滲出液胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低------漏出液壁層胸膜淋巴引流障礙------滲出液損傷------血胸、膿胸、乳糜胸病因和發(fā)病機(jī)制(pathogenesis:WhatcausesPleurisy?)胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高充血性心衰縮窄性心包炎血容量增加漏出液上腔靜脈或奇靜脈受阻胸膜毛細(xì)血管通透性增加胸膜炎癥（肺結(jié)核、肺炎）結(jié)締組織?。⊿LE、類風(fēng)關(guān)）胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、胸膜間皮瘤）肺梗死膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）產(chǎn)生滲出液胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低

6、低蛋白血癥肝硬化腎病綜合癥急性腎小球腎炎粘液性水腫漏出液壁層胸膜淋巴引流障礙癌性淋巴管阻塞發(fā)育性淋巴管引流異常滲出液損傷主動(dòng)脈瘤破裂食管破裂胸導(dǎo)管破裂血胸、膿胸、乳糜胸醫(yī)源性藥物、放射治療；消化內(nèi)鏡檢查和治療；支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)；卵巢過(guò)度刺激綜合癥；液體負(fù)荷過(guò)大；冠脈搭橋手術(shù);骨髓移植；中心靜脈置管穿破；腹膜透析等臨床表現(xiàn)一、癥狀(symptom)呼吸困難（dyspnea）胸痛（Chestpain)咳嗽(cough)注意：積液量不同,臨床表現(xiàn)不同病因不同，其癥狀有所差別呼吸困難最常見可伴胸痛和咳嗽，與下列因素有關(guān)：⑴胸廓順應(yīng)性下降；⑵患側(cè)膈肌受壓，縱隔移位：⑶肺容量下降

7、刺激神經(jīng)反射有關(guān)。因病因不同癥狀有差異。結(jié)核性胸膜炎癥狀特點(diǎn)（tuberculopleurisy）多見于青年人常有發(fā)熱、干咳、胸痛隨著胸水量增加胸痛可緩解，但胸悶氣促加重惡性胸腔積液癥狀特點(diǎn)(malignantpleuraleffusion)多見于中年以上一般無(wú)發(fā)熱胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀類肺炎性胸腔積液癥狀特點(diǎn)為滲出液,積液量不多;常伴咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱等。心衰所致胸腔積液癥狀特點(diǎn)：為漏出液，合并有心功能不全的表現(xiàn)肝膿腫可伴有右側(cè)胸腔積液為反應(yīng)性胸膜炎,也可為膿胸,多有發(fā)熱和肝區(qū)疼痛癥狀與積液量有關(guān)，積液＜0.3～0.5L