病理學(xué)課件肝硬化

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1、肝硬化RamziS.C.etal(1999)統(tǒng)計(jì)西方國(guó)家引起肝硬變的病因病因病毒性肝炎：70%～80%，HBV,HCV藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒：砷、黃磷、四氯化碳等慢性酒精中毒：營(yíng)養(yǎng)缺乏：甲硫氨酸、光氨酸、蛋白質(zhì)、膽堿等膽道阻塞、膽汁淤積：結(jié)石、腫瘤、總膽管囊腫，先天性狹窄等慢性非化膿性破壞性膽管炎寄生蟲(chóng)：血吸蟲(chóng)等黃曲霉素發(fā)病機(jī)制肝細(xì)胞變性壞死，壞死后殘存的肝細(xì)胞排列、分布不規(guī)則肝細(xì)胞再生，形成腺樣或結(jié)節(jié)樣排列纖維結(jié)締組織增生：纖維母細(xì)胞、肝儲(chǔ)脂細(xì)胞網(wǎng)狀支架塌陷，網(wǎng)狀纖維融合形成膠原纖維，稱(chēng)為“無(wú)細(xì)胞硬化”由肝纖維化發(fā)展

2、到肝硬變血管網(wǎng)減少和異常吻合支形成假小葉形態(tài)假小葉中央靜脈數(shù)目和位置異常，可以缺如、偏位或出現(xiàn)兩個(gè)以上并且可以出現(xiàn)匯管區(qū)。肝細(xì)胞索排列紊亂，肝細(xì)胞可有變性、壞死、增生，甚至異型增生。假小葉周?chē)袑捳灰坏睦w維間隔，小膽管增生，淋巴單核細(xì)胞浸潤(rùn)血管網(wǎng)減少和異常吻合支形成血竇及肝靜脈直接破壞或受壓，造成血管網(wǎng)減少纖維間隔內(nèi)肝動(dòng)脈與肝靜脈、門(mén)靜脈分支形成異常吻合，使流經(jīng)小葉內(nèi)的血液減少血竇毛細(xì)血管化：血竇壁連續(xù)型基底膜形成類(lèi)型病因分類(lèi)：病毒性、酒精性、膽汁性、寄生蟲(chóng)性、隱源性形態(tài)分類(lèi)：大結(jié)節(jié)型、小結(jié)節(jié)型、大小結(jié)節(jié)混合型綜

3、合分類(lèi)（我國(guó)常用的分類(lèi)）：門(mén)脈性肝硬變(小結(jié)節(jié))壞死后性肝硬變(大結(jié)節(jié)、大小結(jié)節(jié)混合)膽汁性肝硬變寄生蟲(chóng)性肝硬變淤血性肝硬變色素性肝硬變又叫雷奈克(Laennec)肝硬變，相當(dāng)于小結(jié)節(jié)性肝硬變。病因：病毒性肝炎―慢性肝炎慢性酒精中毒營(yíng)養(yǎng)缺乏肉眼：體積縮小，重量減輕至1000g,硬度增加，表面小結(jié)節(jié)狀(≯1cm),切面呈結(jié)節(jié)狀，大小一致，其間為增生的纖維條索薄而較均勻，整個(gè)肝臟彌漫受累。鏡下：假小葉形成。預(yù)后：1.功能代償2.功能代償失調(diào)：肝性昏迷、大出血、合并感染是死亡的常見(jiàn)原因3.癌變率：2.4%～34.5%門(mén)靜

4、脈循環(huán)門(mén)脈高壓癥的原因肝纖維化使肝靜脈的分支小葉下靜脈、中央靜脈、肝竇受壓肝內(nèi)血管網(wǎng)受破壞而減少肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈之間形成異常吻合支門(mén)脈高壓癥的癥狀和體征脾腫大(splenomegaly):70%-85%可出現(xiàn),500-1000g脾功能亢進(jìn)：貧血、白細(xì)胞和血小板減少胃腸道淤血、水腫：食欲不振、消化不良、腹瀉等腹水：漏出液側(cè)枝循環(huán)：食道下靜脈、胃冠狀靜脈曲張―嘔血痔靜脈叢曲張―黑便，腹壁淺靜脈曲張―“海蛇頭caputmedusae”，肝功能不全的癥狀和體征血清酶活性增高：GPT、GOT等雌激素滅活不全：男性乳腺發(fā)育，睪丸

5、萎縮，蜘蛛痔，肝掌。血漿白蛋白減少，球蛋白增多出血傾向：肝臟合成凝血酶原、凝血因子Ⅴ、纖維蛋白原下降，脾功能亢進(jìn)，血小板破壞增多。黃疸：主要為肝細(xì)胞性黃疸肝性腦病(肝昏迷)：晚期肝功能衰竭引起的精神神經(jīng)綜合癥。原因：①氨中毒②假性遞質(zhì)③其它因素表現(xiàn)：性情行為改變，定時(shí)定向障礙，精神錯(cuò)亂，撲翼樣震顫，嗜睡，譫望，昏迷肝性腎病:腎小管壞死性腎病相當(dāng)于大結(jié)節(jié)或大小結(jié)節(jié)混合型肝硬變。病因：亞急性重型肝炎，壞死嚴(yán)重的慢性活動(dòng)性肝炎，嚴(yán)重的藥物中毒。肉眼：體積小，重量輕,硬度增加，表面有大小不等的結(jié)節(jié)狀(＞1cm),切面呈結(jié)節(jié)

6、狀，纖維間隔較厚而厚薄不均鏡下：假小葉大小、形態(tài)不等，纖維間隔寬而寬窄不一，炎細(xì)胞、纖維結(jié)締組織、小膽管增生更顯著，肝細(xì)胞繼續(xù)變性壞死，增生，異型增生預(yù)后：病程短，肝功障礙明顯，癌變率高(13%～73%)肝臟體積輕度縮小，表面細(xì)顆粒狀呈深綠色肝細(xì)胞內(nèi)膽色素沉積，肝細(xì)胞變性壞死，肝細(xì)胞腫大、網(wǎng)狀，稱(chēng)肝細(xì)胞“羽毛狀壞死”毛細(xì)膽管、小膽管膽汁淤積，膽汁外溢，形成膽汁湖。匯管區(qū)纖維組織及小膽管增生，向小葉間伸展。病理改變?cè)l(fā)性肝癌一般為多中心性生長(zhǎng)，常在肝硬變的基礎(chǔ)上發(fā)生。Eggel(1901年)分類(lèi)：巨塊型23%，結(jié)節(jié)型

7、64.4%，彌漫型12.6%WHO(1988年)分類(lèi)：膨脹型，播散型，多灶型和彌散型，直徑3cm,不超過(guò)2個(gè)瘤結(jié)節(jié)，界限清楚。占2%。患者無(wú)臨床癥狀，50%以上血清甲胎蛋白（AFP）陽(yáng)性X線診斷。手術(shù)切除率96%。中國(guó)、日本認(rèn)為：?jiǎn)沃行陌l(fā)生，門(mén)靜脈轉(zhuǎn)移。西方認(rèn)為：多中心發(fā)生。巨塊型：5cm以上。多右葉，單塊、多塊或融合的巨大實(shí)體腫塊,可見(jiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)。常出血壞死。少合并肝硬變。多結(jié)節(jié)型：直徑大小不等，呈多個(gè)、散在的圓形、橢圓型結(jié)節(jié)。易侵犯門(mén)靜脈分支―瘤栓。常伴肝硬變。彌漫型：約2%。癌結(jié)節(jié)極小或無(wú)明顯結(jié)節(jié)，癌組織彌漫分

8、布。與肝硬變不易區(qū)別。難手術(shù)切除。組織學(xué)類(lèi)型肝細(xì)胞癌（hepatocellularcarcinoma,HCC）占75%。癌細(xì)胞多角形,胞漿豐富，嗜酸性，核大，核仁清楚，似正常肝細(xì)胞。排列呈條索狀(索狀型)腺管樣(假腺管形)或?qū)嵭詧F(tuán)塊狀(實(shí)體形)。少見(jiàn)的有小細(xì)胞型、硬化型等。血竇豐富。可分泌膽汁。HbsAg+，AFP+，CEA+，組織多肽抗原(TPA)-，膽管