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《住院終未病歷書寫質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)師：住院號(hào)：總得分：項(xiàng)目缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分病案首頁10分醫(yī)療信息未填寫單項(xiàng)否決傳染病漏報(bào)單項(xiàng)否決血型書寫錯(cuò)誤單項(xiàng)否決缺入、出院診斷3無科主任、主(副)任醫(yī)師簽字2醫(yī)院感染未填2藥物過敏未填2病理未填1入院記錄20分無入院記錄單項(xiàng)否決由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為缺入院記錄單項(xiàng)否決入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決無主訴單項(xiàng)否決無現(xiàn)病史單項(xiàng)否決現(xiàn)病史描述有缺陷3主訴與現(xiàn)病史不符2無既往史／家族史／個(gè)人史1/項(xiàng)無體格檢查單項(xiàng)否決體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的
2、陽性體征及有鑒別意義的陰性體征3無?？茩z查3專科查體記錄有缺陷2無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷2非標(biāo)準(zhǔn)化書寫1/項(xiàng)首次病程記錄中無診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者5首次病程未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決患者入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄單項(xiàng)否決醫(yī)師未在接班后24小時(shí)內(nèi)完成交接班記錄或無交接班記錄單項(xiàng)否決24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄單項(xiàng)否決對(duì)危重癥者不按規(guī)定記錄病程5疑難或危重病例無科主任或主(副主)任醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決搶救記錄中無參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見單項(xiàng)否
3、決病程記錄50分無特殊檢查、治療同意書單項(xiàng)否決中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄單項(xiàng)否決新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名同意單項(xiàng)否決無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者／家屬、醫(yī)師簽字單項(xiàng)否決無麻醉記錄單項(xiàng)否決無手術(shù)同意書或手術(shù)同意書中無患者／家屬、醫(yī)師簽字單項(xiàng)否決手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決無手術(shù)記錄單項(xiàng)否決無死亡搶救記錄單項(xiàng)否決搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決項(xiàng)目缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分操作無記錄5自動(dòng)出院或放棄治療無患者／家屬在病情溝通表簽字5無術(shù)前小結(jié)記錄5無手術(shù)前
4、術(shù)者查看病人的病程記錄5無麻醉醫(yī)師查看病人的病程記錄5手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷3治療檢查不當(dāng)3無術(shù)后首次病程記錄5病程超過30天無階段小結(jié)3會(huì)診記錄未在病程中記錄2病情變化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果3異常檢查無分析，判斷、處理的記錄2未對(duì)治療中改變的藥物，治療方式進(jìn)行說明2重要治療未做記錄或記錄有缺陷2無上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄單項(xiàng)否決無術(shù)后麻醉醫(yī)師查看病人記錄3術(shù)后三天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查房記錄5術(shù)后三天內(nèi)無連續(xù)病程記錄5缺出院前一天記錄2缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄2非標(biāo)準(zhǔn)化書寫1/項(xiàng)出院記錄1
5、0分缺出院(死亡)記錄單項(xiàng)否決未按時(shí)完成出院(死亡)記錄單項(xiàng)否決出院記錄無主要診療過程記錄中內(nèi)容4無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容2無出院醫(yī)囑2死亡記錄中死亡時(shí)間不具體或與醫(yī)囑體溫單不符2死亡記錄中死亡原因不明確2非標(biāo)準(zhǔn)化書寫1/項(xiàng)輔助檢查及醫(yī)囑5分缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告（如病理報(bào)告單）5醫(yī)囑與病情不符2缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果，如乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV肝功3檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不吻合者2非標(biāo)準(zhǔn)化書寫1/項(xiàng)書寫基本要求5分病歷中摹仿或替他人簽名單項(xiàng)否決缺整頁病歷記錄造
6、成病案不完整單項(xiàng)否決涂改／偽造／拷貝病歷單項(xiàng)否決病歷不整潔(嚴(yán)重污跡、頁面破損)2字跡潦草、不能確認(rèn)2非標(biāo)準(zhǔn)化書寫1/項(xiàng)評(píng)審專家簽名：時(shí)間：年月日
