病歷日常管理規(guī)定

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1、徐醫(yī)附院病歷管理規(guī)定(試行)病歷反映了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質量和醫(yī)師的業(yè)務水平，病案在醫(yī)院管理中所起的作用越來越大，病案不僅是醫(yī)療、教學、科研等方面的保障，而且還涉及醫(yī)療管理、疾病預防、醫(yī)療保險及法律法規(guī)等多個方面，為了進一步提高我院病案質量，根據(jù)目前我院現(xiàn)狀就病案管理作出如下規(guī)定：一、病案質量管理實施全程監(jiān)控1、建立、健全病案質量管理體系醫(yī)院病案管理委員會下設病案室、病案質量評審專家組、科室質控小組。在業(yè)務院長的領導下，醫(yī)務處、門診部、病案室負責組織對門診、住院病歷進行檢查。業(yè)務院長醫(yī)院病案管理委員會醫(yī)務處門診部病案

2、室病案質量評審專家組科室質控小組醫(yī)師、護士15/152、建立病案質量評審專家組、質控小組（QC小組）（1）、院病案管理委員會下設院病案質量評審專家組，名單如下：劉彥群李東野孫曉青徐開林譚迎春尹忠誠王人顥劉永海劉穎王新生瞿結宗陳玉玲周瑩梁爽張梅靳振懷葉和清胡建榮戴春陳明顏學兵吳文漪呂興俠梁平張曉筠何徐彭潘秀英黃一虹楊榮禮李勵許鐵夏勇王志榮錢文浩崔愛東殷松樓張敬川朱炳喜沈霞李向農(nóng)劉斌郭萌郭開今于如同虞正權劉勇張中明錢偉民陳家存陳仁富彭玲玲李培華牟莉陸曉媛韓秋峪盧思廣程華魏志平徐忠俠（2）、各?？瀑|控小組人員應由科主任、護士

3、長及一名高年資醫(yī)師組成。3、實行“病案質量三級管理制度”一級管理：主治醫(yī)師（質控醫(yī)師）認真檢查每份出院病歷，對書寫格式、內(nèi)容進行全面檢查、評估。對疑難、危重、死亡病例、重大手術病例(甲類手術)應重點檢查，高級職稱醫(yī)師檢查并審簽。經(jīng)科主任或高級職稱醫(yī)師審簽的病歷都應為甲級病歷。護士長應檢查與護理有關的記錄。各臨床?？瀑|控小組負責本科室病歷的質量監(jiān)控，應認真記錄活動內(nèi)容。二級管理：病案室檢查出院病歷，及時將不足之處反饋給臨床醫(yī)師，并以書面形式反饋給科主任,在規(guī)定的時間及范圍內(nèi)予以完善。三級管理：醫(yī)務處、病案室負責定期組織病

4、案質量檢查，對現(xiàn)病歷(包括15/15門診病歷)、出院病歷進行評價，及時歸納、總結病歷質量中存在的問題和不足，提出改進措施，并監(jiān)督實施。二、病歷質量評審、獎懲細則1、評審標準①嚴格執(zhí)行《江蘇省病歷書寫規(guī)范》(第四版)及其評分標準。②實施病歷質量單項否決，一項不達標即為乙級病歷，另視缺陷情況，可定為丙級病歷。(見附件一)。2、門診病歷檢查及獎懲規(guī)定①門診病歷、門診處方由門診部負責檢查（藥劑科協(xié)助檢查處方）。②在檢查過程中發(fā)現(xiàn)門診病歷不合格，每份病歷扣50元。③門診處方由門診藥房負責質量把關，在發(fā)藥過程中發(fā)現(xiàn)不合格處方，每天

5、由中西藥房班長審核統(tǒng)計，月底報送門診部，門診部審核后對每張不合格處方扣相關醫(yī)師10元。④門診部每月對藥劑科初檢后的“合格”處方進行抽查，如再查出不合格處方，每張?zhí)幏娇鬯幏亢瞬檎摺⑨t(yī)師各10元。⑤其他用藥單位發(fā)現(xiàn)錯發(fā)藥品、藥物使用存在配伍禁忌等情況并及時糾正的給予獎勵100元，扣相關責任者每人100元。⑥門診病歷檢查標準(見附件二)3、門診病歷質量要求①一般項目：門診病歷封面應詳細填寫病人姓名、性別、年齡、詳細住址或工作單位、就診日期。持通用門診病歷就診者，應寫明醫(yī)院、科室和就診日期。②初診病歷15/15(1)主訴：主要

6、癥狀+（部位）+時間；(2)病史：現(xiàn)病史重點突出（包括與本次發(fā)病有關的過去史、個人史和家族史）；(3)體檢：有一般項目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；(4)其他：必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄；(5)診斷：有診斷或初步診斷?！按\”者應有進一步檢查或建議；(6)處理：應正確及時。③復診病歷(1)要記載上次診治后的病情變化和治療反應，不可用“病情同前”字樣描述；(2)體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)；(3)補充的實驗室檢查和特殊檢查；(4)三次不能確診應請上級醫(yī)師會診，并寫明會診意見、日期，并簽名

7、。④醫(yī)師簽名：應簽全名，字跡清楚。注：凡達不到上述要求者屬不合格病歷。4、處方質量檢查要求①一般項目填寫齊全（包括姓名、性別、年齡、科別、診斷、日期、是否自費、醫(yī)保等）。②正確書寫藥品名稱、劑量、用法、用藥時間，規(guī)范中英文書寫，實行兩行全量書寫法。③無配伍禁忌，無超量給藥，特殊用藥有說明。④15/15抗菌藥物臨床應用及開具權限符合《江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范》的要求。⑤需進行皮試的處方應有注明。⑥貴重藥品使用應有指征或用法、用量合理。⑦字跡清楚，易辨認，修改處有醫(yī)生簽章。⑧開具處方后的空白處劃斜線。⑨醫(yī)生簽全名，蓋

8、醫(yī)生專用章。⑩藥房有審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的簽名或蓋章。注：凡達不到上述要求者屬不合格處方。5、現(xiàn)病歷檢查及獎懲規(guī)定醫(yī)務處及專家督導組每月到各病區(qū)抽查現(xiàn)病歷10-12份，將評審結果反饋給科主任或QC小組。12項核心制度不落實的病歷，每份扣100元。住院期間有轉科的病歷終未質量由出院科室負責，轉出科室轉出時必須按病歷書寫規(guī)范的要求完