聲明電容器、變壓器廢棄表

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1、聲明電容器、變壓器廢棄表填表日期：　　年　　月　　日公司(機關、單位)名稱事業(yè)管制編號(無則免填)廢棄電容器、變壓器基本資料編號(註1)物品名稱□本項設備未經檢驗，同意聲明比照為有害事業(yè)廢棄物進行清除處理□本項設備經檢驗含多氯聯(lián)苯濃度%(w/w)，檢附該檢驗報告佐證，並以下列方式執(zhí)行事業(yè)廢棄物清除處理□多氯聯(lián)苯檢驗濃度未達0.005%(w/w)，以一般事業(yè)廢棄物進行清除處理□多氯聯(lián)苯檢驗濃度達0.005%(w/w)以上未達0.1%(w/w)，以有害事業(yè)廢棄物清除處理□多氯聯(lián)苯檢驗濃度達0.1%(w/w)

2、，以有害事業(yè)廢棄物清除處理，另檢附「聲明毒性化學物質多氯聯(lián)苯廢棄明細表」製造廠家型式(規(guī)格)製造年月製造號碼貯存之位置地點／地址備註廢棄電容器、變壓器清理資料事業(yè)廢棄物名稱預定完成清理時間代碼清理機構基本資料清除機構名稱管制編號連絡人電話處理機構名稱管制編號連絡人電話備註註1：聲明廢棄之設備請逐臺編列號碼，一具填列一張。註2：另本表不敷使用時，請自行影印填寫。註3：請正式函文並檢附本表，向地方主管機關辦理。申請公司（機關、單位）名稱：核章：(公司大小章)填表說明一、「聲明電容器、變壓器廢棄表」（以下簡稱

3、本表）僅限本處理流程之適用。二、產源（事業(yè)）應以正式函文並檢附本表，向地方主管機關辦理聲明電容器、變壓器廢棄。三、產源（事業(yè)）填列本表之廢棄電容器、變壓器基本資料欄位說明：【此欄位由地方主管機關毒管業(yè)務檢視備查】1.提出聲明廢棄之設備應逐臺編列號碼。2.物品名稱請?zhí)铍娙萜骰蜃儔浩鳌?.設備是否經檢驗應明確勾選。4.設備經檢驗多氯聯(lián)苯含量應填寫濃度，並檢附檢驗報告佐證，再依檢驗出之多氯聯(lián)苯相關濃度區(qū)間進行清除處理。(1)多氯聯(lián)苯濃度未達0.005%(w/w)，以一般事業(yè)廢棄物進行清除處理。(2)多氯聯(lián)苯濃

4、度達0.005%(w/w)以上未達0.1%(w/w)，以有害事業(yè)廢棄物清除處理。(3)多氯聯(lián)苯濃度達0.1%(w/w)，以有害事業(yè)廢棄物清除處理，另應檢附「聲明毒性化學物質多氯聯(lián)苯廢棄明細表」。5.製造廠家、型式（規(guī)格）、製造年月及製造號碼請依實際狀況確實填寫。6.貯存之位置地點應具體描述。四、產源（事業(yè)）填列本表之廢棄電容器、變壓器清理資料欄位說明：【此欄位由地方主管機關廢管業(yè)務檢視備查】1.事業(yè)廢棄物名稱、代碼請?zhí)顝U電容器、廢變壓器或其他事業(yè)廢棄物以及其相關對應之廢棄物代碼。2.預定完成清理時間應符

5、合「事業(yè)廢棄物貯存清除處理方法及設施標準」之相關規(guī)定。3.清理機構基本資料中，清除機構及處理機構之名稱、管編、連絡人及電話等，應確實填寫取得核可之許可單位資料。