心律失常及抗心律失常藥物

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1、心律失常及抗心律失常藥物心律失常是心動(dòng)頻率和節(jié)律的異常，它可分為快速型與緩慢型二類。緩慢型心律失?？捎冒⑼衅坊驍M腎上腺素類藥物治療?？焖傩托穆墒С１容^復(fù)雜，它包括房性期前收縮、房性心動(dòng)過速、心房纖顫、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、室性早搏、室性心動(dòng)快速及心室顫動(dòng)等。本章主要討論治療快速型心律失常的藥物。電生理學(xué)機(jī)制心律失常主要是由于沖動(dòng)形成異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常，或兩者兼有。1.沖動(dòng)形成異?！月尚栽龈咦月尚耘c4期舒張除極化速度、最大舒張電位及閾電位有關(guān)。4相舒張除極化速度加快，閾電位下移或最大舒張電位變小，即與閾電位的差距減小，則自律性增高。如交感神經(jīng)興奮，4

2、相K+外流減少，促進(jìn)Na+、Ca2+內(nèi)流，使4相舒張除極化速度加快；心肌缺血缺氧時(shí)，心肌能量供應(yīng)不足，Na+-K+泵功能不全，使細(xì)胞內(nèi)失K+，最大舒張電位變小，同時(shí)4相K+外流減少，自律性增高；洋地黃中毒時(shí)Na+，K+-ATP酶受到嚴(yán)重抑制，細(xì)胞內(nèi)失K+，同樣也使自律性增高。可出現(xiàn)各種期前收縮和陣發(fā)性心動(dòng)過速等。2.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常——折返形成折返激動(dòng)是指_次沖動(dòng)下傳后，又可沿著另一環(huán)行通路折回而再次興奮原已興奮過的心肌，折返激動(dòng)是形成各種過速型心律失常的重要原因?，F(xiàn)以心室“浦肯野纖維-心室肌環(huán)路”為例加以說明（圖23-1）。正常情況下，竇房結(jié)下傳的沖動(dòng)經(jīng)浦肯野纖維

3、A、B兩支，同時(shí)到達(dá)心室肌，同時(shí)消失在鄰近心肌的不應(yīng)期內(nèi)，沖動(dòng)不能繼續(xù)傳導(dǎo)而消失（圖23-1a）。但在病理情況下，浦肯野纖維分支可能發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯，如B支發(fā)生病變，沖動(dòng)傳導(dǎo)到浦肯野纖維分別向A、B二支傳導(dǎo)時(shí)，沖動(dòng)只能沿A支下傳到心室肌，心室肌細(xì)胞發(fā)生激動(dòng)后，該沖動(dòng)可逆行經(jīng)B支傳到A支；此時(shí)A支不應(yīng)期已過，便再次產(chǎn)生興奮，形成折返激動(dòng)。單個(gè)折返引起期前收縮，連續(xù)折返引起陣發(fā)性心動(dòng)過速、撲動(dòng)或顫動(dòng)。折返不僅發(fā)生在心室，也可發(fā)生在心房、房室交界區(qū)等，產(chǎn)生各種過速型心律失常。此外，當(dāng)局部病變時(shí)，某分支纖維有效不應(yīng)期（ERP）縮短或傳導(dǎo)減慢，或當(dāng)鄰近心肌纖維ERP不均一

4、時(shí)，也可形成折返。藥物機(jī)理　主要是通過影響心肌細(xì)胞膜的Na+、Ca2+及K+轉(zhuǎn)運(yùn)，影響心肌細(xì)胞動(dòng)作電位各時(shí)期，抑制自律性和（或）中止折返而糾正心律失常。藥物分類Ⅰ類阻斷心肌和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的鈉通道，具有膜穩(wěn)定作用，降低動(dòng)作電位0相除極上升速率和幅度，減慢傳導(dǎo)速度，延長APD和ERP。對靜息膜電位無影響。根據(jù)藥物對鈉通道阻滯作用的不同，又分為三個(gè)亞類，即Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc。（1）Ⅰa類適度阻滯鈉通道，復(fù)活時(shí)間常數(shù)1~10s，以延長ERP最為顯著，藥物包括奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等。（2）Ⅰb類輕度阻滯鈉通道，復(fù)活時(shí)間常數(shù)<1s，降低自律性，藥物包括利多卡因、苯妥英鈉

5、、美西律等。（3）Ⅰc類明顯阻滯鈉通道，復(fù)活時(shí)間常數(shù)>10s，減慢傳導(dǎo)性的作用最強(qiáng)。藥物包括普羅帕酮、恩卡尼、氟卡尼等。Ⅱ類β受體阻滯藥，抑制交感神經(jīng)興奮所致的起搏電流、鈉電流和L-型鈣電流增加，表現(xiàn)為減慢4相舒張期除極速率而降低自律性，降低動(dòng)作電位0相上升速率而減慢傳導(dǎo)性。藥物包括普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等。Ⅲ類延長動(dòng)作電位時(shí)程藥，抑制多種鉀電流，藥物包括胺碘酮、索他洛爾、溴芐銨、依布替利和多非替利等。Ⅳ類鈣通道阻滯藥，包括維拉帕米和地爾硫卓等。常用藥物鈉通道阻滯藥奎尼?。╭uinidine）【適應(yīng)證】用于各種快速型心律失常。包括①房性和室性期前收縮；②轉(zhuǎn)

6、復(fù)心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)，轉(zhuǎn)復(fù)室上性和室性心動(dòng)過速；③預(yù)激綜合征?！窘勺C】心力衰竭、低血壓、嚴(yán)重竇房結(jié)病變、高度房室傳導(dǎo)阻滯、妊娠?！静涣挤磻?yīng)】用藥初期，常見的胃腸道反應(yīng)，惡心、嘔吐、腹瀉等。長時(shí)間用藥，可出現(xiàn)“金雞納反應(yīng)（cinchonism）”，表現(xiàn)為頭痛、眩暈、耳鳴、視力模糊、精神失常等癥狀，以及藥熱、皮疹等過敏反應(yīng)。奎尼丁暈厥多發(fā)生在用藥最初數(shù)天內(nèi)，屬特異性反應(yīng)，與藥物劑量無平行關(guān)系，可能與低鉀、心功能不全或?qū)Ρ舅幟舾杏嘘P(guān)。普魯卡因胺（procainamide）【適應(yīng)證】屬廣譜抗快速心律失常藥。其作用與奎尼丁相似，但強(qiáng)度和毒性較小，主要用于室性心律失常，如

7、室性期前收縮和室性心動(dòng)過速尤其是急性心肌梗死的室性心律失常，也可用于復(fù)律治療?！静涣挤磻?yīng)】口服可有胃腸道反應(yīng)；靜脈給藥可引起低血壓。大劑量有心臟機(jī)制作用。過敏反應(yīng)較常見，如出現(xiàn)皮疹、藥熱、白細(xì)胞減少、肌痛等。中樞不良反應(yīng)為幻覺、精神失常等。長期應(yīng)用，少數(shù)患者出現(xiàn)紅斑狼瘡綜合征。丙吡胺（disopyramide）【適應(yīng)證】丙吡胺是廣譜抗心律失常藥物，可用于治療多種室上性或室性心律失常，尤其適用于預(yù)防心房顫動(dòng)電擊復(fù)律后的復(fù)發(fā)和預(yù)防心肌梗死后的心律失常?！窘勺C】青光眼、前列腺肥大、心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯或心源性休克等?！静涣挤磻?yīng)】抗膽堿能作用引起口干、便秘、排尿不暢

8、或尿潴留，少數(shù)可能有皮疹