2016壓瘡診療及護理要求規(guī)范

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1、實用文案壓瘡診療及護理規(guī)范一、定義：NPUAP2016（美國國家壓瘡咨詢委員會）2016年4月13日公布了一項術語更改聲明：將“壓力性潰瘍”（Pressureulcer）更改為“壓力性損傷”(Pressureinjury)，并且更新了壓力性損傷的分期系統(tǒng)。壓傷是皮膚和/或皮下軟組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突部位或相關醫(yī)療或其它器械壓迫部位。損傷可表現(xiàn)為完整的皮膚或一個開放的潰瘍，可能伴有疼痛。損傷的發(fā)生是由于較強的和/或長時間壓力，或壓力聯(lián)合剪切力作用的結果。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受微環(huán)境、營養(yǎng)狀況、灌注狀況、合并癥情況以及軟組織狀況的影響。手術壓瘡的定義：術后2小時到

2、術后六天之內的壓瘡。二、壓力性損傷分期級別定義臨床表現(xiàn)Ⅰ期指壓不變白紅斑，皮膚完整局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，深色皮膚表現(xiàn)可能不同；指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因為這些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。Ⅱ期部分皮層缺失伴真皮層暴露傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰。脂肪及深部組織未暴露。無肉芽組織、腐肉、焦痂。該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力導致。該分期不能用于描述**相關性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及醫(yī)療黏膠相關

3、性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）。標準文檔實用文案Ⅲ期全層皮膚缺失常?？梢娭?、肉芽組織和邊緣內卷?？梢姼夂?或焦痂。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區(qū)域會發(fā)展成深部傷口?？赡軙霈F(xiàn)潛行或竇道。無筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。Ⅳ期全層皮膚和組織缺失可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭?？梢姼夂?或焦痂。常常會出現(xiàn)邊緣內卷，竇道和/或潛行。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。不可分期全層皮膚和組織缺失，損

4、傷程度被掩蓋全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和/或焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟的穩(wěn)定型焦痂（表現(xiàn)為：干燥，緊密粘附，完整無紅斑和波動感）不應去除。深部組織損傷持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或**水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的顏色表現(xiàn)可能不同。這種損傷是由于強烈和/或長期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導致。該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。如果可見壞死

5、組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結構，說明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病附加的壓力性損傷定義：醫(yī)療器械相關性壓力性損傷：該概念描述了損傷的原因。醫(yī)療器械相關性壓力性損傷，是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進行分期。粘膜壓力性損傷由于使用醫(yī)療器械導致相應部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點，這一類損傷無法進行分期。三、好發(fā)部位：標準文檔實用文案多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突

6、處，并與臥位有密切的關系。平臥位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯臥位：面頰、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）側臥位：耳部、肩峰、肋部、髖部、膝關節(jié)內外側、內外踝截石位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窩、足跟四、高?；颊撸?.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓。2.老年人：≥70歲。3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力。6.疼痛病人：處于強迫體位，活動減少。7.石膏固定病人：翻身活動受限。8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。9.發(fā)熱病人：排汗過多。10.使

7、用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。11.強迫體位嚴格限制翻身。標準文檔實用文案五．壓瘡的治療和處理：治療原則：局部治療為主，輔以全身治療。壓瘡處理的原則：⑴明確引起壓瘡的原因。⑵排除或減少引起壓瘡的危險因素。⑶根據(jù)整體病情或預后評估臨床目標，確定治療方案。壓瘡分期局部處理綜合處理可疑的深部組織損傷⑴謹慎處理，不能被表象所迷惑。⑵取得患者及家屬的同意。⑶嚴禁強烈和快速的清創(chuàng)。⑷早期可用水膠體敷料，使表皮軟化。1、經(jīng)常評估患者，向患者及家屬做健康教育及心理護理，使其主動參與護