常用護(hù)理-診斷與護(hù)理-措施

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1、常用護(hù)理診斷名稱知識(shí)缺乏心輸出量減低活動(dòng)無(wú)耐力有感染的危險(xiǎn)生活自理能力缺陷體溫過(guò)高清理呼吸道無(wú)效氣體交換受損組織灌注量改變便秘腹瀉有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)疼痛潛在的誤吸潛在的窒息潛在失用綜合癥有受傷的危險(xiǎn)體液不足有體液不足的危險(xiǎn)體液過(guò)多吞咽障礙尿潴留口腔粘膜異常體溫過(guò)低軀體移動(dòng)障礙睡眠型態(tài)紊亂營(yíng)養(yǎng)失調(diào)焦慮恐懼排尿異常功能性尿失禁反射性尿失禁壓迫性尿失禁緊迫性尿失禁完全性尿失禁舒適度改變語(yǔ)言溝通障礙活動(dòng)無(wú)耐力：個(gè)體在進(jìn)行必需的或希望的日常活動(dòng)時(shí)，處于生理上或心理上耐受能力降低的狀態(tài)。清理呼吸道無(wú)效：個(gè)體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。1）咳嗽無(wú)效或不咳嗽：2）無(wú)力排

2、出呼吸道分泌物；3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸頻率、深度異常；5）發(fā)紺。（1和2為必要依據(jù)）便秘：1）每周排便次數(shù)少于3次；2）排出干硬成型的糞便；3）排便時(shí)費(fèi)力；4）腸蠕動(dòng)減弱；5）肛診可觸及糞塊?！咀o(hù)理措施】1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量??①?監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量?②?按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物?③?根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施及飲食計(jì)劃?④?鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲?⑤?防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境2、體液不足?①評(píng)價(jià)病人體液不足的原因和達(dá)到液體攝入量的方法。?②記錄出入量?③?監(jiān)測(cè)血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲透

3、壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。?④?密切觀察患者病情，考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。3、便秘??①多吃含纖維素豐富的食物及水果?②鼓勵(lì)每天至少喝1500~2000ml的液體（水、湯、飲料）。?③?鼓勵(lì)病人適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)以刺激腸蠕動(dòng)促進(jìn)排便。?④要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。⑤?病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。⑥?交待可能會(huì)引起便秘的藥物。?⑦?指導(dǎo)病人進(jìn)行腹部按摩輔助腸蠕動(dòng)將促進(jìn)最佳的排便型態(tài)。?⑧?向病人解釋長(zhǎng)期使用緩瀉劑的后果。?⑨記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。對(duì)兒童、孕婦、老年人，根據(jù)不同的原因制定相應(yīng)的措施。4、腹瀉?

4、?①評(píng)估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。②?根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉。③?觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無(wú)里急后重感。④評(píng)估病人脫水體征。?⑤?注意消毒隔離，防止交叉感染。?⑥?提供飲食指導(dǎo)，逐漸增加進(jìn)食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。?⑦?按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。⑧?按醫(yī)囑給病人補(bǔ)足液體和熱量。⑨?告訴病人有可能導(dǎo)致腹瀉的藥物。?⑩指導(dǎo)病人良好衛(wèi)生生活習(xí)慣。5、尿失禁?①評(píng)估尿失禁的原因??②促進(jìn)排尿：?確保排尿時(shí)舒適而不受干擾。③?保持會(huì)陰部皮膚清潔干燥?④?評(píng)估病人參加膀胱功能再訓(xùn)練計(jì)劃的潛力（認(rèn)識(shí)、參加的意愿、改變行為的意愿）。?⑤必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿。?

5、⑥心理護(hù)理:?向病人解釋尿失禁可以治愈或是可以控制，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心.6、語(yǔ)言溝通障礙⑴和病人建立非語(yǔ)言的溝通信息。①利用紙和筆、字母、手勢(shì)、眨眼、點(diǎn)頭、鈴聲。②使用帶圖或文字的小卡片表達(dá)常用的短語(yǔ)。③鼓勵(lì)病人利用姿勢(shì)和手勢(shì)指出想要的東西。⑵把信號(hào)燈放在病人手邊。⑶鼓勵(lì)病人說(shuō)話，病人進(jìn)行嘗試和獲得成功時(shí)給予表?yè)P(yáng)。⑷當(dāng)病人有興趣試溝通要耐心聽。⑸每日進(jìn)行非語(yǔ)言溝通訓(xùn)練。⑹與病人交流時(shí)，使用簡(jiǎn)潔語(yǔ)句，語(yǔ)速放慢，重復(fù)關(guān)鍵詞。⑺訓(xùn)練語(yǔ)言表達(dá)能力，從簡(jiǎn)單的字開始，循序漸進(jìn)。⑻提供病人認(rèn)字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。?⑼?鼓勵(lì)熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫(yī)護(hù)人員有效的溝通。?⑽用語(yǔ)言表達(dá)病人對(duì)不能

6、溝通的失望感，并解釋護(hù)士和病人雙方都需要有耐心。?⑾?把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。?⑿利用能促進(jìn)聽力和理解的因素，如面對(duì)面，減少背景噪音，利用接觸或手勢(shì)協(xié)助交流。7、有廢用綜合征的危險(xiǎn)?①幫助交換身體姿勢(shì)，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)。?②鼓勵(lì)做深呼吸和控制咳嗽的練習(xí)。?③維持常規(guī)的排便型態(tài)。?④預(yù)防壓瘡：⑤進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉（次數(shù)依個(gè)體情況而定）。?8、軀體移動(dòng)障礙?①指導(dǎo)病人對(duì)沒受影響的肢體實(shí)施主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。（1）對(duì)患肢實(shí)施被動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。（2）從主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉到功能性的活動(dòng)要求逐漸進(jìn)行。?②講解活動(dòng)的重要性。?③鼓勵(lì)病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動(dòng)，

7、并協(xié)助患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)。?④臥床期間協(xié)助病人生活護(hù)理。?⑤鼓勵(lì)適當(dāng)使用輔助器材。?⑥勤翻身，保持皮膚完整，預(yù)防墜積性肺炎。?⑦預(yù)防便秘?9、吞咽障礙??①觀察病情變化,了解吞咽困難的原因，實(shí)施對(duì)癥護(hù)理，告訴患者注意事項(xiàng)，并做好解釋工作，配合醫(yī)生做出正確判斷?②根據(jù)病情鼓勵(lì)患者進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)，應(yīng)少食多餐，避免粗糙，過(guò)冷、過(guò)熱和有刺激的食物③根據(jù)醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)?④心理護(hù)理，心理上給予安慰，耐心地向患者講明疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及康