[臨床醫(yī)學(xué)]妊娠、絕經(jīng)與甲狀腺疾病

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1、妊娠、絕經(jīng)與甲狀腺疾病7/18/20211前言婦女在妊娠期有全身一系列適應(yīng)妊娠的生理性變化，特別是內(nèi)分泌和免疫狀態(tài)的變化，使甲狀腺疾病在妊娠期和產(chǎn)后期有著一些與平時(shí)不同的特點(diǎn)和發(fā)展規(guī)律，了解和掌握這些特點(diǎn)和規(guī)律對(duì)妊娠期診斷、處理、乃至預(yù)測(cè)甲狀腺疾病是非常必要的。圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后的婦女由于卵巢功能衰竭和老年性生理變化，甲狀腺疾病在婦女生命的這個(gè)時(shí)期也有其不同特點(diǎn)和對(duì)身體的不同影響，掌握這些特點(diǎn)，處理得當(dāng)，對(duì)圍絕經(jīng)期和老年婦女的身心健康很有益處。7/18/20212甲狀腺疾病與妊娠7/18/20213一、妊娠期甲狀腺功能的特點(diǎn)1.生理性高代謝征候群心率加快、易出汗、較興奮等；生理性甲狀

2、腺腫大（較非孕時(shí)可大30％）。7/18/202142.甲狀腺激素方面的變化妊娠期循環(huán)中甲狀腺素濃度的變化與甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG)、絨毛膜促性腺激素（HCG)、以及碘狀況的改變相關(guān)。妊娠期雌激素處于高水平，使甲狀腺結(jié)合球蛋白增加，結(jié)合血中的三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4），使TT3、TT4增高；孕早期體內(nèi)高濃度HCG使T3、T4有所升高，TSH可稍下降，形成所謂“生化甲亢”（實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)符合甲亢而無(wú)臨床癥狀體征）。當(dāng)妊娠劇吐或妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病時(shí)，（由于HCG更高）可并發(fā)輕度的臨床甲亢。7/18/20215（HCG與TSH的有相同的α亞單位和相似的β亞單位和受體亞單位，因而具

3、有共同的免疫化學(xué)和生物學(xué)的決定簇。孕早期高濃度HCG對(duì)甲狀腺細(xì)胞TSH受體有刺激作用，導(dǎo)致垂體－甲狀腺軸受到抑制，故血清TSH低于正常非孕時(shí)。）3、正常妊娠免疫學(xué)顯示妊娠期身體抗體（免疫球蛋白等）滴度較為降低，而Thelper-2(TH2)免疫反應(yīng)增強(qiáng)。甲狀腺疾病（妊娠合并的甲狀腺疾病大多是自身免疫性疾病，如Graves病、Hashimotodisease即橋本氏甲狀腺炎等）在孕期癥狀常會(huì)有所減輕而在產(chǎn)后容易復(fù)發(fā)或新發(fā)病率高，可能就與此密切相關(guān)。7/18/20216二、妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)妊娠合并甲亢多數(shù)是毒性彌漫性甲狀腺腫，又稱Grave病、sBasedow病。它是直接由特殊的自

4、身抗體引起的自身免疫性疾病。妊娠甲亢的發(fā)生率約為1/1000－2500次妊娠。7/18/20217（一）甲亢的免疫發(fā)病機(jī)制1、體液免疫（1）抗甲狀腺抗體、抗微粒體抗體Graves病患者微粒體抗體的陽(yáng)性率高達(dá)80％（2）TSH受體抗體促甲狀腺刺激性免疫球蛋白（TSI）。包括長(zhǎng)效甲狀腺刺激物（LATS)和LATS保護(hù)物（LATS-P)，其作用和與TSH作用相似。也稱人甲狀腺刺激素（HTS)或促甲狀腺素刺激抗體（TSAb)?，F(xiàn)統(tǒng)稱為TSH受體抗體（TRAb)。7/18/20218TSH受體抗體（TRAb)是由B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的針對(duì)甲狀腺的自身抗體，屬IgG,其對(duì)應(yīng)的抗原為TSH受體或甲狀腺細(xì)

5、胞膜的部分結(jié)構(gòu)，當(dāng)它與甲狀腺亞細(xì)胞成分結(jié)合時(shí)，刺激甲狀腺腺泡增生和功能亢進(jìn)。7/18/202192、細(xì)胞免疫（1）甲狀腺組織中B細(xì)胞比例較高甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)Graves病患者甲狀腺組織中見(jiàn)有淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)，T、B細(xì)胞各占40％左右。與外周血相比，甲狀腺組織中B細(xì)胞比例較高，這是Graves病的特點(diǎn)。（2）甲狀腺細(xì)胞表達(dá)MHC-Ⅱ類抗原正常甲狀腺組織不表達(dá)MHC-Ⅱ類抗原，而自身免疫性甲狀腺炎患者的甲狀腺細(xì)胞見(jiàn)有MHCⅡ類抗原（HLA-DR)表達(dá)。HLA-DR抗原的表達(dá)可以激活自身混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)。?-干擾素可以刺激HLA-DR的表達(dá)。故推測(cè)在某些因素（如病毒感染）作用下激活了CD4

6、+T細(xì)胞，產(chǎn)生?－干擾素，繼而誘導(dǎo)甲狀腺細(xì)胞表達(dá)HLA-DR抗原，使之成為自身免疫攻擊的靶細(xì)胞。7/18/202110.（3）外周血淋巴細(xì)胞的變化Graves病患者外周血中T、B淋巴細(xì)胞數(shù)量及比例與正常人群并無(wú)明顯差異，但T、B淋巴細(xì)胞功能有所變化：甲狀腺抗原可引起CD4+T細(xì)胞及B細(xì)胞致敏和活化，而Ts亞群功能降低?！?/18/202111（二）妊娠甲亢的診斷1.妊娠期甲狀腺功能檢測(cè)（見(jiàn)表）表1甲狀腺功能的實(shí)驗(yàn)室檢查檢查項(xiàng)目非孕婦女妊娠婦女妊娠合并甲亢BMR（%）<+1520~+30>+30PBI（umol/L）0.32-0.63+0.48-1.440.8-1.92TT4（nmol

7、/L）64-167輕度增高明顯增高TT3（nmol/L）1.8-2.9輕度增高明顯增高TBG（mg/L）13-25輕度增高明顯增高FT3（pmol/L）6.0-11.4輕度增高明顯增高FT4（pmol/L）18-38輕度增高明顯增高注：PBI血清蛋白結(jié)合碘7/18/202112.2.妊娠期甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）有高代謝癥群，血清TT4≥180.6nmol/L(14μg/dl)，TT3≥3.54nmol/L(230ng/dl)，游離甲狀腺素指數(shù)（FT4Ⅰ）≥1