脂肪栓塞綜合癥的觀察與護理ppt課件

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1、股骨骨折合并肺脂肪栓塞病人的診治及護理急診病區(qū)張燕娜現(xiàn)病史患者2016年8月15日工作時被工程車撞傷后擠壓致胸部、右腕左大腿腰部等多處腫痛畸形伴活動受限，傷時無昏迷史，無胸悶心悸、腹痛腹脹等不適，急送本院就診拍片X線示：1.左側股骨上段骨折2.腰2、3右側橫突骨折3.右恥骨上支結構紊亂4.右橈骨遠端粉碎性骨折；CT示：1.頭顱未見明顯異常2.右肺中葉結節(jié)灶、兩下肺間質性改變、兩肺下葉條索灶、兩側胸膜增厚粘連3.左側髖臼前柱骨折。為進一步治療擬上癥收住入科。入科時患者神志清，精神軟，臉色略顯蒼白，測T37.0°，P84次/分，R20次/分，BP111/65mmHg,胸部壓痛存，

2、兩肺聽診呼吸音清，上腹部輕壓痛，無反跳痛；右腕關節(jié)腫脹畸形，遠端手指血運良好，感覺稍麻木，活動稍受限；腰部棘突右側壓痛，骨盆擠壓分離癥陽性，雙髖活動受限；左大腿腫脹畸形，遠端肢體血運感覺活動正常；左胸部及左上臂可見大面積細小出血點。入院后在局麻下行左脛骨結節(jié)骨牽引術。醫(yī)囑予一級護理，禁食，心電監(jiān)護吸氧，監(jiān)測生命體征變化；予克沙抗感染，蘭索抑酸護胃、預防應激性潰瘍，環(huán)磷腺苷葡胺消腫，地佐辛止痛對癥治療。予以臥床制動，指導患者家屬肢體功能鍛煉，預防肺不張、血栓形成及肢體肌肉萎縮。19日復查胸部CT示：新見兩肺彌漫細支氣管病變，20日晨起患者血氧飽和度下降，3L/分吸氧狀態(tài)下維持在

3、95-96%左右，無明顯胸悶氣促、咳嗽咳痰、呼吸困難等不適，考慮脂肪栓塞，立即予甲強龍80mg靜推、低分子肝素抗凝治療。24日復查胸部CT示：兩肺彌漫細支氣管病變較前明顯吸收好轉。8月30日在臂叢+腰麻下行右橈骨+左股骨骨折切復內(nèi)固定術，目前病情穩(wěn)定。概念脂肪栓塞綜合征（FES）是指嚴重創(chuàng)傷，特別是長骨骨折后24-48h出現(xiàn)呼吸困難、意識障礙和瘀點，進行性低氧血癥為特征的綜合征。與創(chuàng)傷的嚴重程度及長骨骨折的數(shù)量成正比。很少發(fā)生于上肢骨折病人及兒童。隨著骨折積極的開放手術治療，其發(fā)生率有大幅度下降。但FES仍然是創(chuàng)傷骨折后威脅病人生命的嚴重并發(fā)癥。發(fā)生的原因脂肪栓塞綜合征是由于

4、脂肪栓子進入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺內(nèi)毛細血管，使其發(fā)生一系列的病理改變和臨床表現(xiàn)。1、骨折.主要發(fā)生在脂肪含量豐富的長骨骨折。尤以股骨干骨折為主的多發(fā)性骨折發(fā)病率最高。閉合骨折發(fā)病率是開放性骨折5倍。2、骨折手術.在關節(jié)置換、內(nèi)固定擴髓腔，髓腔壓力驟升，脂肪顆粒進入靜脈。3、軟組織損傷.多數(shù)由手術或外傷累及軟組織所致。4、其他原因.燒傷、酒精中毒、感染糖尿病合并高血脂癥等。極為罕見。誘因周身原因：1、休克：低血容量和低血壓提供了脂肪滴在微循環(huán)滯留并形成栓子。2、彌散性血管內(nèi)凝血：加重栓塞的病理改變。3、全身感染：革蘭氏陰性菌敗血癥，加重或誘發(fā)該綜合征。局部因素：1、直徑

5、小于7~20微米的脂肪栓子直接進入肺循環(huán)。2、脂肪栓子經(jīng)肺-支氣管動脈交通支進入體循環(huán)。臨床表現(xiàn)一)肺部癥狀：以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，伴有PaO2↓和PCO2↑；二)無頭部外傷的神經(jīng)癥狀：意識模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；三)皮膚粘膜出血點。幾種次要癥狀：1)心率＞120次／min；2)體溫＞39℃；3)血小板計數(shù)＜150×109／L；4)尿或痰中找到脂肪滴；5)視網(wǎng)膜栓塞；6)難以解釋的紅細胞壓積降低。臨床分型1典型脂肪栓塞綜合征：多在48小時內(nèi)出現(xiàn)典型的腦功能障礙癥狀且常進展為木僵或昏迷，呼吸困難，通常有心動過速和發(fā)熱。瞼結膜、及皮膚有特殊點狀出血點。2不完全型或部分

6、脂肪栓塞綜合征：有骨折創(chuàng)傷史，傷后1-6天可出現(xiàn)輕度發(fā)熱、心動過速、呼吸快等非特異性癥狀。故易被忽略。3爆發(fā)型脂肪栓塞綜合征：一般在骨折創(chuàng)傷后立即或12-24小時內(nèi)突然死亡，有類似急性右心衰竭或肺梗死的表現(xiàn)。常由尸檢證實。肺部表現(xiàn)發(fā)生率約75%。開始于缺氧導致的呼吸急促及隨后的過度換氣，紫紺有時不會出現(xiàn)，但有時可能成為FES的早期體征。涉及肺的FES病人大部分PaO2水平低于6.67kPa。部分病人有咯血。胸部X線片示兩肺大塊斑片狀陰影，稱之為“暴風雪樣”改變，尤其在肺的上中部多見。肺部表現(xiàn)胸部X線片（右圖）胸部CT片（下圖）大腦表現(xiàn)發(fā)生率約86%。起始癥狀包括譫妄不安、嗜睡

7、和意識模糊，繼續(xù)發(fā)展可致昏迷。如治療及時，大部分病人可以完全恢復，但因大腦皮質的高敏感性可能留下不同程度的后遺癥，輕者如個性變化、創(chuàng)傷后緊張綜合征等，重者如四肢癱、等嚴重神經(jīng)病理學障礙。合并頭部外傷的復雜骨折病人，其神經(jīng)病理學表現(xiàn)的原因常難以確定。大腦表現(xiàn)腦部CT示瘀點發(fā)生在大約50%-60％的病人中，常在傷后24-48h內(nèi)出現(xiàn)。在病人的兩側腋部、胸部前外側、頸前部、臍周、結膜和口腔粘膜等處出現(xiàn)。瘀點通過顯微檢查顯示脂肪滴正阻塞毛細血管，并且被小血管周圍出血所包圍。瘀點預防FES的病理生理途徑仍不十分清