問卷二三調(diào)查問卷

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1、WORD格式-專業(yè)學(xué)習(xí)資料-可編輯問卷二：未脫貧戶調(diào)查問卷調(diào)查地點(diǎn)：年縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村調(diào)查時(shí)間：年月日時(shí)調(diào)查人員姓名：聯(lián)系電話：脫貧戶姓名：性別民族年齡聯(lián)系電話一、您家戶籍人口是____人；其中：60歲以上老人____人，16歲以下未成年人____人；具有勞動(dòng)能力____人；常年在家務(wù)農(nóng)____人，常年在外打工____人，家庭常住人口_____人。是否發(fā)放了扶貧手冊(cè)？_____①是；②否。調(diào)查情況是否與扶貧手冊(cè)一致？____①是；②否。二、您家建檔立卡時(shí)間是______年。主要致貧原因是___

2、__①因病；②因殘；③因?qū)W；④因?yàn)?zāi)；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技術(shù)；⑧缺勞力；⑨缺資金；⑩其它。家庭成員中是否有國家公職人員？_____①是；②否。是否有現(xiàn)任村干部？______①是；②否。您家是否有拖拉機(jī)、鏟車等大型機(jī)具（≥3萬元）？_____①是；②否。若有，購買時(shí)間是_____年。是否有貨車、面包車或轎車（≥3萬元）？____①是；②否。若有，購買時(shí)間是____年。是否在城鎮(zhèn)購買了商品房或門市房？_____①是；②否。若有，購買時(shí)間是______年。是否長期雇傭他人從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)？____①是；

3、②否。您家是否屬于個(gè)體工商戶（在工商部門注冊(cè)有經(jīng)營執(zhí)照）？____①是；②否。您家在村里是否屬于種植業(yè)（或養(yǎng)殖業(yè)）專業(yè)大戶？____①是；②--WORD格式--可編輯--專業(yè)資料-----WORD格式-專業(yè)學(xué)習(xí)資料-可編輯1--WORD格式--可編輯--專業(yè)資料-----WORD格式-專業(yè)學(xué)習(xí)資料-可編輯否。三、您家是否已能做到不愁吃？____①是；②否。若否，請(qǐng)具體說明_____________。是否已能做到不愁穿？_____①是；②否。若否，請(qǐng)具體說明________________。四、您家的

4、房屋結(jié)構(gòu)為_______①鋼混；②磚混；③磚木；④土坯；⑤其他____________。哪年修建的？________年。是否屬于危房？_____①是；②否。五、您家是否有下列人員？______（可多選）①殘疾人；②重病病人；③慢性病病人；④無。若有選①②③，具體疾?。ɑ驓埣玻╊愋褪牵篲______________。您家是否能負(fù)擔(dān)得起其醫(yī)療費(fèi)用？_____①是；②否。您知道我省健康脫貧“351”和“180”政策嗎？_____①知道；②不知道。六、您家是否有下列人員？__________（可多選）①初中

5、及以下學(xué)生；②高中學(xué)生；③義務(wù)教育階段輟學(xué)生；④大中專學(xué)生（含中、高職）;⑤無。若有選①，您家目前的經(jīng)濟(jì)條件是否能供養(yǎng)孩子完成九年義務(wù)教育？____①是；②否。若否，請(qǐng)具體說明。若有選②，是否免除了學(xué)雜費(fèi)？_____①是；②否。若有選③，輟學(xué)原因是什么？______①家庭負(fù)擔(dān)不起；②不想上學(xué)；③犯錯(cuò)被開除；④身體條件不允許（生病、做手術(shù)等）；⑤其他。若選④，是否享受過教育扶貧政策？______（可以多選）①雨露計(jì)劃補(bǔ)助；②扶貧助學(xué)貸款；③助學(xué)金；④當(dāng)?shù)卣a(bǔ)助；⑤其他資助。七、您家成員享受的社會(huì)保障

6、有哪些？__________（可多選）。①新農(nóng)保（養(yǎng)老保險(xiǎn)）；②新農(nóng)合（醫(yī)療保險(xiǎn)）；③低保；④五保；⑤大病保險(xiǎn)；⑥其他--WORD格式--可編輯--專業(yè)資料-----WORD格式-專業(yè)學(xué)習(xí)資料-可編輯2--WORD格式--可編輯--專業(yè)資料-----WORD格式-專業(yè)學(xué)習(xí)資料-可編輯________________；⑦無。八、2016年您家的家庭收入是_______元（扣除生產(chǎn)成本），主要收入來源：____________（可多選，按重要性先后順序填寫）。①種植業(yè)；②養(yǎng)殖業(yè)；③自主經(jīng)營；④務(wù)工收入；

7、⑤土地流轉(zhuǎn)、股息、利息；⑥親友贈(zèng)與；⑦政府提供的生活保障性資金；⑧政府提供的扶貧項(xiàng)目資金；⑨其他。十、2016年您家是否獲得了扶貧小額信貸？_____①是；②否。若是，貸款額度是_______萬元；貸款主要用于。十一、您家是否有幫扶聯(lián)系人？_____①是；②否。若有，2016年一共到您家來過____次。幫扶聯(lián)系人為您提供了哪些幫助？_____________________。您對(duì)幫扶聯(lián)系人的幫扶情況是否滿意？____①滿意；②不滿意十二、建檔立卡以來您家是否獲得了幫扶措施？_____①是；②否。若是

8、，獲得了哪些幫扶措施？______________（可多選）：①危房改造；②醫(yī)療救助；③小額信用貸款；④子女助學(xué)補(bǔ)貼；⑤最低生活保障；⑥勞動(dòng)力技能培訓(xùn)；⑦易地扶貧；⑧參與村莊基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)從而獲得相關(guān)收入；⑨發(fā)展特色產(chǎn)業(yè)；⑩其他________________。您對(duì)現(xiàn)有的幫扶方式是否滿意？_______①滿意；②不滿意十三、您村的駐村工作隊(duì)是否住在村里？______①是；②否。駐村工作隊(duì)員是否到您家了解情況或落實(shí)幫扶措施？_____①是；②否。您對(duì)駐村工作隊(duì)的工作情況是