糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥狀態(tài)

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1、糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥狀態(tài)學習成果完成本單元的學習后，您應(yīng)該：·了解糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥狀態(tài)的診斷標準，并能夠鑒別兩者·了解糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥狀態(tài)的誘發(fā)因素·了解如何根據(jù)血清葡萄糖和電解質(zhì)計算血清滲透壓·了解如何開始治療糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥狀態(tài)的患者，了解可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。關(guān)于作者VandnaSharma是布萊德福市皇家醫(yī)院(BradfordRoyalInfirmary)血液科的?？谱葬t(yī)生。她的專業(yè)方向是糖尿病酮癥酸中毒。DavidJenkins是伍斯特郡皇家醫(yī)院(WorcestershireRoyalHospital)糖尿病顧問醫(yī)生。他的

2、專業(yè)方向是急診醫(yī)學，尤其是糖尿病急診。我們?yōu)楹我珜懕締卧?糖尿病急診很常見。急重癥綜合醫(yī)院(Acutetrusts)應(yīng)遵守當?shù)丶s定的醫(yī)療路徑。本單元的目的不是替代上述規(guī)則，只是希望幫助您理解糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥狀態(tài)的治療方法以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，幫助您預(yù)防可以避免的發(fā)病和死亡。"要點·糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥狀態(tài)（也稱作高滲性高血糖狀態(tài)）均屬于高血糖狀態(tài)下的糖尿病急癥的范疇·糖尿病酮癥酸中毒比高滲性非酮癥狀態(tài)更常見，但是高滲性非酮癥狀態(tài)的死亡率更高·糖尿病酮癥酸中毒主要見于1型糖尿病患者·糖尿病酮癥酸中毒的診斷需要酮癥和酸中毒(pH<7.3)。不同患者的血清葡萄糖

3、和滲透壓值各異·高滲性非酮癥狀態(tài)是嚴重的高血糖狀態(tài)，主要見于2型糖尿病老年患者·高滲性非酮癥狀態(tài)的定義是高血糖和高滲透壓，無酸中毒并且無明顯酮血癥臨床提示·所有入院的重癥、嗜睡患者都應(yīng)該常規(guī)檢查血糖和電解質(zhì)，排除或確診糖尿病酮癥酸中毒或者高滲性非酮癥狀態(tài)·對高血糖急癥患者而言，脫水對生命的威脅嚴重程度高于高血糖，因此補液是最重要和最緊急的步驟·確定糖尿病酮癥酸中毒患者學會"病期規(guī)則(sickdayrules)"，這樣他們就不會再次發(fā)作酸中毒糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒是嚴重的、失控的糖尿病，伴酮體水平升高，需要緊急靜脈補充液體和胰島素治療。糖尿病酮癥酸中毒常見。1型糖尿病患者每

4、年約有1-5%發(fā)病。雖然糖尿病酮癥酸中毒通常并發(fā)于1型糖尿病患者，但是如果急性疾病導致胰島素嚴重不足，2型糖尿病患者也會并發(fā)酮癥酸中毒。糖尿病酮癥酸中毒的患者通常會有2-3天的嗜睡、不適和嘔吐病史。嗜睡提示糖尿病酮癥酸中毒病情嚴重。病因和診斷糖尿病酮癥酸中毒繼發(fā)于胰島素的嚴重缺乏。這會導致高血糖癥（因為缺少胰島素介導的將循環(huán)中的葡萄糖攝入骨骼肌細胞）和酮體形成（因脂肪分解引起，正常情況下胰島素會抑制脂肪分解）。高血糖癥會引起滲透性利尿。高血糖癥也會引起胃排空障礙，誘發(fā)嘔吐。脫水接踵而至，酮體3-羥基丁酸水平升高導致酸中毒，會加重脫水。糖尿病酮癥酸中毒可以是新診斷的1型糖尿病患者的首

5、發(fā)癥狀。糖尿病酮癥酸中毒的誘發(fā)因素包括胰島素需求量增加的諸多情況，例如：·感染·手術(shù)·心肌梗塞。沒有增加胰島素劑量導致胰島素不足，導致血糖升高和酸中毒。如果由于不恰當?shù)負某霈F(xiàn)低血糖癥而故意減量或者遺漏注射胰島素，會加重胰島素不足。故意遺漏注射胰島素可以解釋為什么許多患者反復發(fā)作糖尿病酮癥酸中毒。目前已逐漸認識到安定類藥物、尤其是不典型的抗精神病藥物（例如奧氮平）是以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀的新發(fā)糖尿病的誘發(fā)因素。糖尿病酮癥酸中毒是根據(jù)臨床表現(xiàn)進行診斷的。其主要的癥狀和體征是：·多尿·煩渴·嗜睡·厭食·過度通氣·呼氣中有酮體氣味·脫水·嘔吐·腹痛·嗜睡/昏迷根據(jù)審計和研究結(jié)果，我

6、們建議您將出現(xiàn)下列表現(xiàn)的患者診斷為糖尿病酮癥酸中毒：·糖尿病·代謝性酸中毒（碳酸氫鹽≤15mmol/l）·高血酮（尿液試紙法檢測至少2+，或者血漿試紙法檢測至少+）。您可以通過檢測下列項目確認診斷：·血漿葡萄糖濃度-糖尿病酮癥酸中毒時血糖濃度值各異，但是很少低于10mmol/l，有時僅是輕度升高?！る娊赓|(zhì)-檢測鈉和鉀的濃度排除高滲性非酮癥狀態(tài)·糖尿病酮癥酸中毒伴隨嚴重的鉀缺乏。鉀從紅細胞內(nèi)進入血液循環(huán)可能掩蓋鉀缺乏·動脈血氣–雖然靜脈血適用于測量pH和碳酸氫鹽，但是治療最初采集動脈血液樣本有助于評估氣體交換的情況。通過患者的血液或者尿液試紙法評估高血酮癥。指尖血糖檢測法可以快速評估

7、高血糖癥，但是準確度有限、尤其是檢測嚴重高血糖癥時。因此檢測血漿葡萄糖很重要。必須采集動脈血樣完成血氣分析，至少應(yīng)在治療初期采集一次，這是因為動脈血氣分析可以提供重癥患者氣體交換的重要信息并可以檢測血鉀。下表顯示了糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥狀態(tài)診斷的生化標準。表。糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥狀態(tài)的生化標準糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥狀態(tài)血清葡萄糖升高的數(shù)值各異至少30mmol/l血清碳酸氫鹽≤15mmol/l>15mmol/l尿酮體（試紙法檢測從3-羥基丁酸轉(zhuǎn)化