肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預(yù)防

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1、肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)2008年內(nèi)容概述基本概念食管胃靜脈曲張的自然史食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防控制活動(dòng)性急性出血食管胃靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防問題與展望概述：制定共識(shí)的必要性門脈高壓癥是指門靜脈壓力增加，門靜脈系統(tǒng)血流受阻和/或血流量增加，導(dǎo)致門靜脈及其屬支血管內(nèi)靜力壓升高，伴側(cè)支循環(huán)形成的一組臨床綜合征，包括腹水、肝性腦病、食管胃靜脈曲張出血（EVB）等。EVB的病死率最高，預(yù)防和治療食管胃靜脈曲張出血顯得尤為重要。概述：共識(shí)的權(quán)威性多個(gè)學(xué)會(huì)組織中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)多學(xué)科專家參與肝病、消化、內(nèi)鏡、介入和外科等學(xué)科專家

2、概述：推薦意見的分類及分級(jí)類別說明Ⅰ有證據(jù)支持或是大多數(shù)人認(rèn)為該種治療措施對(duì)病人有好處，有用或有效Ⅱ依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)或?qū)＜乙庖妼?duì)某種治療措施是否對(duì)病人有益、有效或有用尚不能達(dá)成一致Ⅱa現(xiàn)有證據(jù)或?qū)＜覀儍A向于認(rèn)為某種診療措施有效或有用Ⅱb沒有足夠證據(jù)證明某種治療有用或有效，或者專家意見認(rèn)為尚不能肯定Ⅲ證據(jù)或者大多數(shù)專家傾向于認(rèn)為某種診療措施沒有用、無效、甚至可能有害證據(jù)強(qiáng)度分級(jí)說明A多中心、隨機(jī)的臨床試驗(yàn)或薈萃分析B單中心的臨床驗(yàn)證或者非隨機(jī)的研究結(jié)果C僅來自專家的意見，病例分析或者是診療常規(guī)基本概念：食管胃靜脈曲張出血的治療目的控制急性EVB預(yù)防食管胃靜脈曲張出血，分為:一級(jí)預(yù)防主要針對(duì)首

3、次出血二級(jí)預(yù)防主要針對(duì)再出血改善肝臟貯備功能基本概念：食管胃靜脈曲張出血的診斷內(nèi)鏡（EGD）檢查（出血48小時(shí)內(nèi)）是唯一可靠的診斷方法（IIa，C）當(dāng)發(fā)現(xiàn)下列表現(xiàn)之一時(shí)，靜脈曲張出血的診斷即可成立內(nèi)鏡下可見靜脈曲張活動(dòng)性出血(滲血、噴血)曲張靜脈上有“血栓頭”或者上消化道出血患者有靜脈曲張而沒有其他潛在的出血部位（IIa，C）間斷嘔血或/和便血，收縮壓降低20mmHg以上或HR增加＞20次/分，繼續(xù)輸血才能維持Hb穩(wěn)定基本概念：食管胃靜脈曲張出血未控制16h內(nèi)輸血4單位以上，生命體征不穩(wěn)定(收縮壓＜70mmHg,HR＞100次/分或HR增加＞20次/分23藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血，在沒

4、有輸血的情況下，Hb下降3g/dl以上72h內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者，為繼續(xù)出血基本概念：食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅鲅刂坪笤俅斡谢顒?dòng)性出血嘔血或/和便血收縮壓降低20mmHg以上或心率增加＞20次/分在沒有輸血的情況下，Hb下降3g/dl以上早期再出血出血控制后72h～6周內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性出血遲發(fā)性再出血6周后出現(xiàn)活動(dòng)性出血基本概念：食管靜脈曲張分級(jí)（型）-中國(guó)我國(guó)按食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險(xiǎn)程度分輕、中、重3級(jí)(IIa,C)G1G2G3食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，無紅色征食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，有紅色征或不論

5、是否有紅色征，食管靜脈曲張呈串珠狀、節(jié)結(jié)狀或瘤狀輕度中度重度基本概念：胃靜脈曲張分級(jí)（型）分類依據(jù)：胃靜脈曲張與食管靜脈曲張的關(guān)系以及在胃內(nèi)的定位食管胃靜脈曲張（GOV）是食管靜脈曲張的延伸，可分為3型（GOV1）（GOV2）（GOV3）孤立的胃靜脈曲張（IGV）不伴食管靜脈曲張，可分為2型（IGV1）（IGV2）(IIa,C)食管胃靜脈曲張的自然史肝臟貯備功能及肝靜脈壓力梯度(HVPG)是決定EVB的重要因素HVPGHVPG的正常值為3-5mmHg如果HVPG<10mmHg，肝硬化患者不發(fā)生靜脈曲張如果HVPG<12mmHg，可控制門靜脈高壓相關(guān)的并發(fā)癥肝硬化伴食管胃靜脈曲張患者的H

6、VPG至少為10～12mmHg食管胃靜脈曲張的自然史食管胃靜脈曲張可見于平均50%左右的肝硬化患者，與肝病嚴(yán)重程度密切相關(guān)ChildA級(jí)，靜脈曲張發(fā)生率為40%；而ChildC級(jí)，靜脈曲張發(fā)生率為85%PBC病程早期即發(fā)生靜脈曲張及出血，甚至在沒有明顯的肝硬化形成前丙型肝炎和橋接纖維化的患者中，16%存在食管靜脈曲張食管胃靜脈曲張的自然史沒有靜脈曲張的患者以每年8%的速度發(fā)展為靜脈曲張，能否發(fā)生的最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子為HVPG＞10mmHg小的靜脈曲張也以每年8%的速度發(fā)展為較大直徑的曲張靜脈失代償期肝硬化(ChildB/C級(jí))、酒精性肝硬化和曲張靜脈表面存在紅色征與曲張靜脈的直徑增大相關(guān)食

7、管胃靜脈曲張的自然史食管靜脈曲張出血的年發(fā)生率為5～15%預(yù)測(cè)因子最重要的為曲張靜脈的直徑大小其他包括：失代償期肝硬化和紅色征40%患者的食管靜脈曲張出血可以自發(fā)性停止未治療的患者后期再出血率約為60%，多發(fā)生在首次出血后1～2年內(nèi)曲張靜脈壁的張力可能為決定破裂的主要因素血管直徑是張力的決定因子之一，其次為曲張靜脈內(nèi)壓力食管胃靜脈曲張的自然史胃靜脈曲張發(fā)生率約為33%-72.4%胃底靜脈曲張者的出血發(fā)生率較高出血的風(fēng)險(xiǎn)因素包括胃底靜脈曲張的大小