心血管藥物在麻醉中的應(yīng)用

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1、心血管藥物在麻醉中的應(yīng)用瑞金醫(yī)院麻醉科彭章龍背景各種手術(shù)病人可能并存心血管疾病術(shù)中可能發(fā)生心血管系統(tǒng)意外或并發(fā)癥提供更佳的手術(shù)條件心血管藥物是一柄雙刃劍藥物應(yīng)用既是一門科學(xué)，也是一門藝術(shù)心血管功能調(diào)節(jié)—神經(jīng)調(diào)節(jié)壓力感受器反射：主動脈弓外膜下和頸動脈竇有壓力感受器容量感受器反射：感受器位于心室、心房與肺血管的神經(jīng)末梢有容量感受器大腦皮層延髓心血管中樞交感神經(jīng)副交感神經(jīng)心臟興奮血管收縮或舒張與交感神經(jīng)協(xié)同調(diào)節(jié)心率與心肌收縮力心血管功能調(diào)節(jié)—體液調(diào)節(jié)全身性體液調(diào)節(jié)：來自激素與神經(jīng)遞質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，到達(dá)全身器官組織，調(diào)節(jié)心血管功能。局部體液調(diào)節(jié)

2、：分為自分泌與旁分泌。如內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生后作用于內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)皮素為自分泌，作用于附近的血管平滑肌細(xì)胞引起血管收縮，則為旁分泌。心血管功能調(diào)節(jié)—心血管受體效應(yīng)器腎上腺能神經(jīng)膽堿能神經(jīng)效應(yīng)器腎上腺能神經(jīng)受體效應(yīng)受體效應(yīng)受體效應(yīng)竇房節(jié)β2心率?M1心率?冠脈α1β2收縮舒張α1心率?心房β1收縮M2舒張骨骼肌β2舒張β2收縮α1收縮房室節(jié)β1傳導(dǎo)?M2傳導(dǎo)?內(nèi)臟α1收縮房室束浦纖維β1傳導(dǎo)?M2傳導(dǎo)?皮膚粘膜α1收縮心室β1快收縮?M2舒張靜脈α1β2收縮舒張α1β1慢收縮?擬腎上腺素藥—α受體激動藥藥物對受體作用比較作用方式αβ1β2直接間接

3、去甲腎上腺素+++++±+間羥胺++++++去氧腎上腺素++±±+±甲氧明++--+-擬腎上腺素藥—α,β和β受體激動藥藥物對受體作用比較作用方式αβ1β2DA直接間接腎上腺素+++++++++++多巴胺+++±++++麻黃素++++++++異丙腎上腺素-+++++++多巴酚丁胺+++++±擬腎上腺素藥在麻醉中的應(yīng)用升高血壓心臟復(fù)蘇增加心率增強(qiáng)心肌收縮力減少局麻藥吸收和/或增加麻醉作用升高血壓腎上腺素：用于心臟手術(shù)、嗜鉻細(xì)胞瘤、嚴(yán)重低血壓、過敏性休克等。麻黃素：作用弱，時間短，快速耐受性。椎管內(nèi)麻醉引起或全身麻醉引起的低壓。10~30m

4、g/次多巴胺：作用與劑量密切相關(guān)。2~5μg/kg?min:主要興奮DA，β1輕度興奮。6~10μg/kg?min:DA、β1、α均興奮。>10μg/kg?min:主要興奮α，DA和β1興奮作用被抵消。去甲腎上腺素：小劑量HR?、SBP?，DBP不變。較大劑量DBP?>SBP?，HR?。用于嗜鉻細(xì)胞瘤、嚴(yán)重低血壓等。間羥胺：作用時間較長，可產(chǎn)生快速耐受性。去甲腎上腺素代用品，麻醉引起的低血壓、各種休克性低血壓等。常與多巴胺合用。去氧腎上腺素：純α1興奮劑，產(chǎn)生與去甲腎上腺素相似升壓作用時，使腎血流減少作用比去甲腎上腺素更為明顯。用于麻醉

5、引起的低血壓、心臟手術(shù)、休克等。?升高血壓心臟復(fù)蘇腎上腺素：各種原因引起的心跳驟停，使心肌細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫利于電極去顫。異丙腎上腺素：心室自身節(jié)律緩慢、高度房室傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)功能障礙而并發(fā)的心跳驟停。?增加HR異丙腎上腺素：用阿托品效果不明顯，嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、竇房切功能障礙等引起的嚴(yán)重心動過緩。?增強(qiáng)心肌收縮力腎上腺素：心臟手術(shù)后低心排、心力衰。多巴胺：心臟手術(shù)后低心排、心力衰。多巴酚丁胺：正性肌力作用比正性頻率作用顯著，很少增加心肌耗氧量，也較少引起心動過速。心臟手術(shù)后低心排、心力衰。?減少局麻藥吸收或和/增加麻醉作用腎上腺素麻黃素抗

6、腎上腺素藥–α阻滯藥α1、α2受體阻滯藥：酚妥拉明、妥拉唑啉。阻斷血管平滑肌α1受體和直接舒張血管。對靜脈和小靜脈的α受體阻斷作用比小動脈強(qiáng)，肺動脈和外周血管阻力降低。血壓下降反射性作用，部分阻斷神經(jīng)末梢突觸前膜α2受體，從而促進(jìn)釋放去甲腎上腺素，激動β1受體，使心肌收縮力增強(qiáng)、心率加快。用于術(shù)中降血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤、肺動脈高壓、心力衰竭、抗休克等，對抗擬腎上腺素應(yīng)用過量，縮血管藥滴注時外漏?？鼓I上腺素藥–α阻滯藥α1受體阻滯藥：哌唑嗪、烏拉地爾哌唑嗪舒張小動脈和靜脈，降低外周阻力，對腎血流無影響，降壓時不增加心率。術(shù)中很少應(yīng)用。烏拉地爾

7、主要阻斷突觸前膜α1受體。其次作用于中樞，激動5-羥色胺受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)，從而降低外周阻力，血壓下降。術(shù)中主要用于降血壓。α2受體阻滯藥：育亨賓，科研工具藥抗腎上腺素藥–β阻滯藥類別藥物心臟選擇性β阻斷強(qiáng)度擬交感活性膜穩(wěn)定作用血漿半衰期(h)非選擇性普萘洛爾-1-++3~5吲哚洛爾-5~10+++-(±)3~4噻嗎洛爾-6-(±)-3~5選擇性β1美托洛爾+1--(±)3~4艾司洛爾++--0.13阿替洛爾+1--5~8醋丁洛爾+0.3++2~4α,β拉貝洛爾-0.5-+4~6β受體阻滯產(chǎn)生的效應(yīng)部位阻滯時的表現(xiàn)治

8、療效應(yīng)副作用β1心臟心率??，心肌收縮?，A-V傳導(dǎo)?心肌氧耗?改善心肌缺血，降低血壓，抑制PSVT發(fā)作心動過緩A-V阻滯，加重休克及心功能不全β2肺支氣管支氣管痙攣加重哮喘及慢阻肺胃腸道胃腸平滑肌痙攣惡心