腸外腸內(nèi)營養(yǎng)操作

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1、Ⅲ.腸外腸內(nèi)營養(yǎng)操作”規(guī)范”（2006版）(草案)第一部分住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法一、營養(yǎng)風(fēng)險篩查概念：由醫(yī)務(wù)人員實施的快速、簡便方法，決定是否需要制訂營養(yǎng)計劃。營養(yǎng)風(fēng)險篩查需要用體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex,BMI）。2002年中國肥胖問題工作組根據(jù)1990年以來中國13項流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)得出中國人BMI正常值（18.5≤BMI<24）。用于篩查的4個問題是：（1）原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度。（2）近期內(nèi)3－1個月體重的變化。（3）近一周飲食攝入量的變化。（4）體質(zhì)指數(shù)（身高、體重）。通過床旁問診和簡便人體測量即可評定。同時將年齡做為營養(yǎng)風(fēng)險因素之一，70歲以上判定營養(yǎng)

2、風(fēng)險程度為1分。二．營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法第一步：首次營養(yǎng)篩查篩查項目是否1BMI<20.5?2患者在過去3個月有體重下降嗎？3患者在過去的1周內(nèi)有攝食減少嗎？4患者有嚴(yán)重疾病嗎（如ICU治療）？是：如果以上任一問題回答“是”，則直接進(jìn)入第二步營養(yǎng)監(jiān)測。否：如果所有的問題回答“否”，應(yīng)每周重復(fù)調(diào)查1次。比如患者計劃接受腹部大手術(shù)治療，可以進(jìn)行預(yù)防性的營養(yǎng)支持計劃，能夠減少發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險。第二步：第二次營養(yǎng)篩查營養(yǎng)狀態(tài)受損評分疾病的嚴(yán)重程度評分Δ沒有0分正常營養(yǎng)狀態(tài)沒有0分正常營養(yǎng)需要量輕度1分3個月內(nèi)體重丟失>5%或食物攝入比正常需要量低25%~50％。輕度1分需要量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折，慢性

3、疾病有急性并發(fā)癥者:肝硬化＊，COPD＊，血液透析，糖尿病，一般腫瘤患者中度2分一般情況差或2個月內(nèi)體重丟失>5%或者食物攝入比正常需要量低50%~75％。中度2分需要量中度增加：腹部大手術(shù)＊，卒中＊，重度肺炎，血液惡性腫瘤重度3分BMI<18.5且一般情況差或1個月內(nèi)體重丟失>5%（或3個月體重下降15％）或者前一周食物攝入比正常需要量低75%~100％。重度3分需要量明顯增加：顱腦損傷＊，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU患者分值＋分值＝總分年齡超過70歲者總分加1分（即年齡調(diào)整后總分值）NRS2002總評分計算方法為3項評分相加，即疾病嚴(yán)重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)受損評分＋年齡評

4、分￥。結(jié)論：總分值33分：患者處于營養(yǎng)風(fēng)險，開始制定營養(yǎng)治療計劃。總分值<3分：每周復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險篩查。＊表示經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗證過的疾病。ΔNRS2002疾病嚴(yán)重程度評分中對于疾病嚴(yán)重程度的定義：1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服和補(bǔ)充來彌補(bǔ)。2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過人工營養(yǎng)得到恢復(fù)。3分：患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營養(yǎng)支持所彌補(bǔ)，但是通過人工營養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。￥對于下列所有NRS評分33分的患者應(yīng)設(shè)定營養(yǎng)支持計劃。包

5、括：1）嚴(yán)重營養(yǎng)狀態(tài)受損（>=3分）2）嚴(yán)重疾?。?=3分）3）中度營養(yǎng)狀態(tài)受損＋輕度疾?。?＋1分）4）輕度營養(yǎng)狀態(tài)受損＋中度疾?。?＋2分）（執(zhí)筆：蔣朱明，陳偉，江華，陶曄璇）第二部分腸外營養(yǎng)支持規(guī)范第二部分??腸外營養(yǎng)支持規(guī)范一．????適應(yīng)證??參見《指南適應(yīng)證》相關(guān)部分。二．????禁忌證????血流動力學(xué)不穩(wěn)定。l????l終末期肝腎功能衰竭。????胃腸道功能正常且可接受足量的腸內(nèi)營養(yǎng)者。l三．????支持途徑（一）????周圍靜脈??由四肢或頭皮等淺表靜脈輸入的方法，適合短期（10~14天）應(yīng)用。優(yōu)點：操作簡單，并發(fā)癥少而輕；缺點：不能耐受高滲液體輸注，長期應(yīng)用會引起靜

6、脈炎。（二）????中心靜脈1.????經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈（PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC）適合長期（>2周）應(yīng)用。優(yōu)點：具有留置時間長，減少穿刺次數(shù)的優(yōu)點，并發(fā)癥發(fā)生率較低?？奢斎敫邼B液體缺點：護(hù)理不當(dāng)，可能引起導(dǎo)管阻塞、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥。注意：嚴(yán)格按規(guī)范護(hù)理（詳見輸注途徑規(guī)范相關(guān)章節(jié)）2.????鎖骨下靜脈置管優(yōu)點：置管時間長，可輸入高滲液體。缺點：易引起導(dǎo)管有關(guān)的敗血癥、血管損傷、血栓等。四．????輸注方式（一）??????多瓶輸液??氨基酸與葡萄糖電解質(zhì)溶液混合后，以Y型管或三通管與脂肪乳劑體外連接后同時輸注。優(yōu)點：適

7、用于不具備無菌配制條件的單位。缺點：工作量相對大，且不利于營養(yǎng)素充分利用。注意：單瓶脂肪乳劑輸注時間應(yīng)>6hr。（二）????全合一（All-in-One）??將所有腸外營養(yǎng)成分在無菌條件下混合在一個容器中進(jìn)行輸注。優(yōu)點：易管理，減少相關(guān)并發(fā)癥，有利于各種營養(yǎng)素的利用，并節(jié)省費用。缺點：混合后不能臨時改變配方，無法調(diào)整電解質(zhì)補(bǔ)充量。（三）????二合一（Two-in-One）附：全合一腸外營養(yǎng)液配置步驟、保存及注意事項：???l???配制：腸外