肺移植患者的麻醉處理會議

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1、肺移植患者的麻醉處理要點上海市胸科醫(yī)院麻醉科徐美英本專題目的根據(jù)文獻、參觀及我院肺移植麻醉的有限經(jīng)驗提出肺移植麻醉管理上的要點與外科醫(yī)生溝通增進相互理解，吸取同行的經(jīng)驗，增進交流、友誼共同目標(biāo)：促進我國肺移植工作的進展術(shù)中麻醉醫(yī)生的工作任務(wù)和目標(biāo)任務(wù)：使患者安全無痛舒適目標(biāo)：三個滿意患者（含家屬）術(shù)者自己（含本行業(yè)專家）-------生理功能的維護，應(yīng)激調(diào)控鎮(zhèn)痛又要避免對呼吸、循環(huán)功能的進一步損害建立在安全的基礎(chǔ)上良好的預(yù)后、最低的費用靜止、暴露清晰的術(shù)野安全------不僅僅是監(jiān)護儀器上的數(shù)據(jù)安全是基礎(chǔ)？？呼吸循

2、環(huán)氣體交換組織灌注肺移植病人的特點終末期肺疾病患者終末期的特征：氧依賴（生存）、不能耐受運動、喪失社會活動能力、CO2蓄積、紅細胞增多呼吸、循環(huán)功能的代償能力差呼吸、循環(huán)衰竭麻醉、手術(shù)干擾、單肺通氣循環(huán)系統(tǒng)功能心臟血容量血管心泵功能:次序、協(xié)調(diào)收縮完整性、正常的舒縮功能容量、容積、心臟關(guān)系-相適宜物質(zhì)基礎(chǔ)-前負荷BP肺移植患者循環(huán)系統(tǒng)功能的變化心臟血容量血管心泵功能:次序、協(xié)調(diào)收縮完整性、正常的舒縮功能容量、容積、心臟關(guān)系物質(zhì)基礎(chǔ)-前負荷BP直接手術(shù)操作干擾低氧、二氧化碳蓄積應(yīng)激→收縮CO2↑→舒張欠缺脆弱易崩潰實現(xiàn)

3、呼吸功能的解剖基礎(chǔ)氣道：是溝通肺泡與外界的通道肺泡：是氣體與血液交換的主要場所胸廓：節(jié)律性呼吸運動是肺的通氣動力呼吸功能障礙應(yīng)從此三方面尋找原因氣道梗阻O2CO2V/Qor動力胸壁的完整性彈性、肌力（營養(yǎng)等）？通氣過程換氣過程肺移植患者三個方面可能均存在問題氣道梗阻O2CO2V/Qor營養(yǎng)不良，肌力下降，中樞調(diào)控麻痹（等）？通氣過程換氣過程動力問題所在，調(diào)整重點、難點，有時甚至不可能調(diào)整到擺脫威脅生命的狀態(tài)體外循環(huán)支持胸科醫(yī)院前7例肺移植患者術(shù)前一般狀況————————————————————————————————

4、——病例術(shù)前狀態(tài)——————————————————————————————————1肺淋巴管平滑肌瘤病高濃度吸氧下紫紺，住院期間多次搶救，瀕于死亡2肺纖維化高濃度吸氧、臥床、貧血3矽肺高濃度吸氧、臥床、頻繁咳嗽痛苦狀4肺淋巴管平滑肌瘤病反復(fù)氣胸、呼衰、高濃度吸氧、臥床5雙肺間質(zhì)纖維化反復(fù)感染、呼衰、高濃度吸氧、臥床6雙肺支氣管擴張伴感染反復(fù)感染、呼衰、高濃度吸氧、臥床7肺淋巴管平滑肌瘤病氣胸、感染、呼衰、高濃度吸氧、臥床——————————————————————————————————部分病人術(shù)前肺功能無法檢查，

5、絕大多數(shù)病例均呈混合型通氣功能障礙，術(shù)前嚴重低氧血癥，但僅輕、中度高碳酸血癥超聲心動圖均顯示有不同程度的肺動脈高壓麻醉誘導(dǎo)前準備術(shù)前宣教，心理疏導(dǎo)在接受支氣管擴張藥物吸入治療的病人，應(yīng)持續(xù)用藥治療直至手術(shù)按照計劃術(shù)前常規(guī)應(yīng)用免疫抑制藥物根據(jù)病人情況及配合程度應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥苯巴比妥或阿片類應(yīng)慎用于這些病人，在轉(zhuǎn)運至手術(shù)室的過程中應(yīng)輔助氧療，但也要警惕因CO2蓄積和/或低氧血癥加重肺動脈高壓等，多數(shù)病人術(shù)前未用藥麻醉方法與術(shù)后鎮(zhèn)痛全身麻醉+靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛目前更多選擇全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯延續(xù)至術(shù)后鎮(zhèn)痛權(quán)衡利弊利點：有利于減輕術(shù)

6、中及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少全身麻醉藥用量，延續(xù)至術(shù)后鎮(zhèn)痛，促進呼吸功能恢復(fù)弊端：血管擴張增加液體管理的難度，潛在硬膜外血腫的風(fēng)險國外更多選擇術(shù)中液體管理術(shù)中量出為入并在保證循環(huán)功能穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，以盡可能限制液體為原則進行輸液管理術(shù)中監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測:ECG、IABP、SpO2、ETCO2、PAP、CVP、CCO、尿量、呼吸力學(xué)、血氣分析、血生化等Sonoclot監(jiān)測凝血與血小板功能經(jīng)食管超聲心動圖TEE觀察心臟活動組織臟器保護抑肽酶、烏司他丁、極化液、利多卡因、洛塞克麻醉誘導(dǎo)后給予地塞米松10mg及肺動脈吻合開放前每側(cè)給予潑

7、尼松500mg麻醉誘導(dǎo)注意事項免用術(shù)前鎮(zhèn)靜藥，避免進一步呼吸抑制心理安撫更顯重要吸氧、半臥位下入手術(shù)室麻醉誘導(dǎo)用藥溫和、避免循環(huán)過度抑制雙腔支氣管（一般用左支）根據(jù)病情選用適宜的通氣模式麻醉誘導(dǎo)與維持麻醉誘導(dǎo)：以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定為目標(biāo)，緩慢誘導(dǎo)，切忌操之過急。方法：面罩吸氧下，咪達唑侖2-3mg、芬太尼8～10μg/kg及維庫溴銨0.1mg/kg術(shù)中維持：芬太尼10μg·kg-1·h-1，咪達唑侖5mg·h-1，間斷注射維庫溴銨、必要時吸入異氟醚麻醉處理上的難點麻醉誘導(dǎo)麻醉藥物的心血管抑制血壓下降V/Q失衡加劇缺氧

8、加重負壓自主呼吸正壓機械通氣呼氣困難CO2蓄積回心血受阻心排血量下降血壓下降血壓下降加劇支氣管擴張病例，麻醉誘導(dǎo)后從半坐位改為仰臥位，痰阻塞氣道，SpO2迅速下降，致使HR減慢，心臟瀕于停搏經(jīng)驗告訴我們對支氣管擴張病人先行單腔氣管插管吸盡分泌物后再更換雙腔支氣管導(dǎo)管單肺通氣引起的變化對終末期肺疾患的患者可能不能耐受單肺通氣（取決于患者的疾病狀況