般核賠業(yè)務(wù)處理-簡易案

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1、一般核賠業(yè)務(wù)處理----簡易案件處理內(nèi)容提要-----簡易案件篇簡易案件簡述簡易案件流程圖簡易案件的系統(tǒng)操作及實務(wù)要點簡易案件的理算演示什么樣的案件可以進行簡易處理？請思考：簡易案件是指單證齊全、出險事實清楚、保險責任認定明確，且給付在500元以內(nèi)（含500元）的醫(yī)療險種案件。重點介紹與主流程不一致的內(nèi)容簡易案件簡述簡易案件標準險種標準：僅限于醫(yī)療險種金額標準：500元以下（含500元）定性標準：事實清楚，單證齊全，責任明確立案確認時系統(tǒng)將進行簡易案件標準的校驗簡易案件簡述簡易案件流程圖報案立案審核審批結(jié)案簡易案件簡易案件流程

2、是新舊系統(tǒng)的不同點，是單獨的作業(yè)管理途徑，其目的是保證簡易案件的時效性整案理賠時效：立案確認到結(jié)案確認的工作時間理賠時效要求:一般客戶：2h柜面客戶：0.5h實務(wù)要點系統(tǒng)操作及實務(wù)要點將簡易案件轉(zhuǎn)為非簡易案件處理時，不能直接調(diào)整原始費用單證系統(tǒng)自動根據(jù)預(yù)估金額和險種標準區(qū)分簡易案件和非簡易案件人工判斷定性標準，不符合條件的案件，通過點選案件標識按鈕中的“普通案件”實現(xiàn)實務(wù)要點系統(tǒng)操作及實務(wù)要點無“醫(yī)療單證調(diào)整”按鈕無“發(fā)起二核”按鈕受益人分配簡易案件的受益人為被保險人本人，只需要進行領(lǐng)款人信息的記錄和確認。單證費用調(diào)整因醫(yī)療單

3、證費用調(diào)整導(dǎo)致預(yù)計給付金額超出簡易案件的金額標準，將自動退到普通案件隊列備注信息關(guān)注是否為柜面客戶實務(wù)要點系統(tǒng)操作及實務(wù)要點簡易案件結(jié)論醫(yī)療單證錄入錯誤，需進行醫(yī)療單證調(diào)整屬簡易案件，但需發(fā)起二核定性標準不符合簡易案件條件，但立案流程未調(diào)整“案件標識”不通過原因通過－賠案進入結(jié)案共享池不通過－賠案進入審核共享池系統(tǒng)操作及實務(wù)要點時效性－專人負責－按照順序從共享隊列選取任務(wù)－備注信息提醒準確性－專人負責，無復(fù)核人簡易案件注意事項實務(wù)要點系統(tǒng)操作及實務(wù)要點計算公式：（保險責任內(nèi)費用金額—50元免賠額）*80%本案計算過程：【（50

4、0元—130元—1元）—50元】*80%=255.20元。判斷一：與本次出險是否匹配判斷二：是否屬于醫(yī)?？蓤箐N范圍難點：責任內(nèi)費用的認定用藥與本次出險的相關(guān)性影像檢查部位與本次出險的相關(guān)性治療部位與本次出險的相關(guān)性責任內(nèi)部分責任責任外甲類乙類丙類無自付部分自付/有自付全自付公費部分自費/有自費自費辛苦了！謝謝!