絕經(jīng)門診修改

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1、編號(hào)□□□□□□□□□□□填表時(shí)間□□□□年□□月□□日初診□絕經(jīng)健康一日門診問(wèn)卷一．一般情況序號(hào)□□□1.姓名：2.出生日期：□□□□年□□月□□日3.文化程度：①小學(xué)□②初中□③高中□④?？啤酡荼究啤酡扪芯可酡咂渌?.民族：①漢□②回□③滿□④苗□⑤白□⑥蒙古□⑦其他□5.聯(lián)系電話：手機(jī)Email地址6.您的職業(yè)：①國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人□②?？萍夹g(shù)人員□③辦事人員和有關(guān)人員□④商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員□⑤農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員□⑥生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員□⑦軍人□⑧其他□⑨退休□7.您近一年的收入是多少

2、？①1萬(wàn)及以上□②6千至9千□③3千至5千□④2千及以下□⑤其他□二．既往史和婚育史1.您現(xiàn)在或既往吸煙嗎？①現(xiàn)在吸煙□②從不吸煙□③曾經(jīng)吸煙已戒煙□您在工作單位或家中有經(jīng)常被動(dòng)吸煙嗎？①是□②否□2.您曾經(jīng)患過(guò)哪些明確診斷的慢性疾?。啥噙x），在□里打“√”。病名確診年份是否接受過(guò)正規(guī)治療？病名確診年份是否接受過(guò)正規(guī)治療？①高血壓病□□□□□是□否□⑧子宮肌瘤□□□□□是□否□②糖尿病□□□□□是□否□⑨卵巢良性腫瘤□□□□□是□否□③骨質(zhì)疏松□□□□□是□否□⑩乳腺良性腫瘤□□□□□是□否□④高脂血癥□□□□□是□否□⑾宮頸癌/子宮內(nèi)

3、膜癌/卵巢癌□□□□□是□否□⑤冠心病□□□□□是□否□⑿乳腺癌□□□□□是□否□⑥中風(fēng)□□□□□是□否□⒀其他□□□□是□否□⑦頸椎病□□□□□是□否□⒁其他□□□□是□否□3.最近一年里您和誰(shuí)一起生活？（可多選）①丈夫□②子女□③父母□④公公婆婆□⑤孫子女□⑥獨(dú)居□9編號(hào)□□□□□□□□□□□填表時(shí)間□□□□年□□月□□日初診□4.月經(jīng)初潮年齡歲最近/最后一次月經(jīng)時(shí)間：年月日（手術(shù)切除子宮者請(qǐng)?zhí)钍中g(shù)時(shí)間年月日手術(shù)切除雙側(cè)卵巢者請(qǐng)?zhí)顚懯中g(shù)時(shí)間年月日）5.您的婚姻狀況①初婚□②離異□③再婚□④未婚有性生活□⑤未婚且無(wú)性生活□⑥喪偶□6.包

4、括流產(chǎn)、引產(chǎn)、自然分娩、剖宮產(chǎn)、宮外孕，您總共懷孕過(guò)幾次？□□次足月分娩共有次，其中自然分娩次，剖宮產(chǎn)次。（未婚者不必填）7.最近6個(gè)月性生活頻率：①每月≥8次□②每月4-7次□③每月≤3次□④沒有□三．身體一般狀況1.您目前的身高□□□.□厘米；體重□□□.□公斤BMI□□.□（本空格由醫(yī)生或護(hù)士計(jì)算后幫您填寫）腰圍（通過(guò)臍部測(cè)量腰部的周長(zhǎng)）□□□.□厘米臀圍□□□.□厘米2.您靜息狀態(tài)下心率（P1）次/分，血壓/mmHg四．更年期綜合癥評(píng)價(jià)1.最近12個(gè)月中您來(lái)月經(jīng)的次數(shù)：①?zèng)]來(lái)過(guò)月經(jīng)□②少于12次□--回答第3題③月經(jīng)規(guī)則或者≥12

5、次□--回答第3題2.若您12個(gè)月內(nèi)沒有來(lái)過(guò)月經(jīng)，則您已經(jīng)絕經(jīng)，是什么原因?qū)е碌慕^經(jīng)？（未絕經(jīng)者不必填）①自然絕經(jīng)□②放射至絕經(jīng)□③藥物導(dǎo)致絕經(jīng)□④手術(shù)絕經(jīng)□--是否雙側(cè)卵巢切除？A是□B否□C不知道□3.不論您目前的月經(jīng)狀況如何，您認(rèn)為您有過(guò)更年期癥狀嗎？①是□②否□4.現(xiàn)在或曾經(jīng)（40歲以后）令您苦惱的癥狀有哪些（多選，打√）⑴潮熱□⑵夜汗□⑶骨關(guān)節(jié)肌肉痛□⑷頭痛□⑸心慌□⑹易激動(dòng)□⑺失眠□⑻焦慮□⑼抑郁□⑽頭暈□⑾胸悶□⑿性生活不滿意□⒀尿頻、尿急或漏尿□⒁體力不濟(jì)□⒂其他□（請(qǐng)簡(jiǎn)單描述）：5.你感覺更年期癥狀總共持續(xù)了多長(zhǎng)時(shí)間？共

6、計(jì)□□年□□月6.如果您有更年期癥狀，您是用哪種方式來(lái)緩解它？（最多選3個(gè)）□□□①規(guī)律鍛煉□②與朋友或家人溝通自己的更年期感受□③吃中藥□④性激素治療□⑤培養(yǎng)新的興趣愛好□⑥順其自然□⑦其他方式□(請(qǐng)簡(jiǎn)單描述)7.您認(rèn)為緩解更年期癥狀最有效的辦法是哪些？（最多選3個(gè)）□□□9編號(hào)□□□□□□□□□□□填表時(shí)間□□□□年□□月□□日初診□①規(guī)律鍛煉□②與朋友或家人溝通自己的更年期感受□③吃中藥□④性激素治療□⑤培養(yǎng)新的興趣愛好□⑥順其自然□⑦其他方式□(請(qǐng)簡(jiǎn)單描述)8.更年期相關(guān)癥狀評(píng)分量表8.1Kuperman量表下面是Kuperman

7、n量表可以評(píng)價(jià)您是否存在圍絕經(jīng)期相關(guān)的癥狀，請(qǐng)您將每條癥狀對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)填寫在最后一列格子里，注意寫在“×”的前面，以便計(jì)算分?jǐn)?shù)。癥狀分?jǐn)?shù)0123加權(quán)分?jǐn)?shù)潮熱汗出無(wú)<3次/天3-9次/天10次/天×4感覺異常（冷熱痛麻）無(wú)偶爾經(jīng)常，能忍受冷、熱、痛感消失×2失眠無(wú)偶爾經(jīng)常，能忍受嚴(yán)重，影響工作生活×2易激動(dòng)無(wú)偶爾經(jīng)常，能忍受嚴(yán)重，影響工作生活×2抑郁、疑心無(wú)偶爾經(jīng)常，能忍受嚴(yán)重，影響工作生活×1眩暈無(wú)偶爾經(jīng)常，能忍受嚴(yán)重，影響工作生活×1疲乏無(wú)偶爾經(jīng)常，能忍受嚴(yán)重，影響工作生活×1關(guān)節(jié)痛、肌肉疼無(wú)偶爾經(jīng)常，能忍受嚴(yán)重，影響工作生活×1頭痛無(wú)偶

8、爾經(jīng)常，能忍受嚴(yán)重，影響工作生活×1心悸無(wú)偶爾經(jīng)常，能忍受嚴(yán)重，影響工作生活×1皮膚蟻?zhàn)吒袩o(wú)偶爾經(jīng)常，能忍受嚴(yán)重，影響工作生活×1性生活正常性欲下降性生活困難×29編號(hào)□□□□□□□□□□□填