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《曾昭耆--聯(lián)系解剖學知識思考臨床問題》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、聯(lián)系解剖學知識思考臨床問題衛(wèi)生部北京醫(yī)院曾昭耆從病人的癥狀和體征構(gòu)成的主訴到醫(yī)生做出的診斷，是一個“去粗取精，去偽存真；由此及彼，由表及里”的分析思維過程，依靠醫(yī)生具備豐富的知識（生活知識、社會知識、基礎(chǔ)醫(yī)學知識、哲學知識）和臨床經(jīng)驗如果醫(yī)生對人體的結(jié)構(gòu)和與之相應的功能沒有充分的了解，就很難對某些復雜的疾病問題做出圓滿的解釋。因而也難以求得有效的處理途徑幾乎所有診斷都包含兩個基本成分：定位診斷和定性診斷例如，肺栓塞、胃潰瘍、腎結(jié)石、腦出血、結(jié)膜炎……，前一半表明病變部位，后一半表明性質(zhì)有的病名雖然比較復雜冗長，但仍是這兩個基本成分加上一些形容詞構(gòu)成的）如：急性心肌梗死（A
2、MI）亞急性感染性心內(nèi)膜炎（SIE）重癥急性呼吸綜合征（SARS）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）……案例1女性56歲，左下腹隱痛約半年，在一次體檢時，婦科發(fā)現(xiàn)左側(cè)附件腫塊，B超見左側(cè)卵巢囊實性包塊，臨床診斷左側(cè)卵巢腫瘤，即行手術(shù)。術(shù)中證實為卵巢囊實性癌，活檢冰凍切片顯示分化不佳，做了雙側(cè)卵巢、輸卵管、子宮及大網(wǎng)膜切除因部分淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，經(jīng)治醫(yī)生給患者安排高蛋白飲食，希望病人加強營養(yǎng)，以便盡早開始化療。病人進食后持續(xù)腹脹腹痛。醫(yī)生先后給予幾種助消化藥、解痙攣藥及促胃腸蠕動藥，并由護士攙扶散步，均無緩解，活動后腹痛反而加重，故請我會診我了解病情后，囑：停藥，試行每餐后胸膝位15分鐘
3、，如能堅持半小時更好此后患者腹痛消失，食欲恢復正常，體重穩(wěn)定增高。順利地開始化療，病情逐漸好轉(zhuǎn)注：胸膝位做法 跪床上，軀干前傾使肩胸貼床面，雙上臂平展，曲肘，頭向一側(cè)偏，前臂置頭兩側(cè)，大腿保持垂直，使臀部高于胸部我前往診視是在上午11時，見病人消瘦、衰弱，查體發(fā)現(xiàn)上腹部有明顯胃型（早餐后已三小時），胃腸蠕動活躍。 根據(jù)病史和查體，印象診斷是：上腸系膜動脈綜合征婦科主任醫(yī)師很詫異地說：我怎么沒聽說過有這種病？我相信，她學解剖時肯定學過這些解剖關(guān)系，但很可能忘記了診斷？局部解剖位置示意圖上腸系膜動脈十二指腸胃上腸系膜動脈綜合征上腸系膜動脈十二指腸胃十二指腸正常被壓癟該病人手術(shù)
4、前可能已較消瘦，但真正形成十二指腸壅積很可能與手術(shù)有關(guān)。在雙側(cè)卵巢、輸卵管、子宮及大網(wǎng)膜切除后，病人腹腔下部空虛，肯定加重內(nèi)臟下垂，導致惡性循環(huán)。即：消瘦→內(nèi)臟下垂→夾角變小→十二指腸不通暢→進食后腹痛→食欲不佳→消瘦→內(nèi)臟下垂加重如果不記得這個解剖學特點，不知道這種病癥，只會用助消化藥、解痙攣藥及促胃腸蠕動藥，實際上都不能解決問題病人不是消化不良、胃腸痙攣或胃腸動力不足；是因管腔外的壓迫所致的機械性梗阻。促進蠕動反而會加重腹痛。只有用餐后胸膝位的治療方法，使內(nèi)臟上移、加大上腸系膜動脈與腹主動脈的夾角，減少對十二指腸的壓迫，才能緩解十二指腸壅積這種情況也可見于其他原因所致
5、重度消瘦者。常見癥狀為食后持續(xù)飽脹，查體發(fā)現(xiàn)上腹部有胃型。但需與幽門梗阻鑒別。兩者均可見胃型，但后者梗阻部位在幽門，而上腸系膜動脈綜合征的梗阻部位在十二指腸橫部幽門梗阻（良性/惡性）：良性者——慢性潰瘍病引起的黏膜下纖維化形成瘢痕性狹窄、潰瘍病引起的反射性幽門環(huán)形肌收縮、幽門肌肥大或幽門黏膜水腫等惡性者——首先考慮腫瘤十二指腸的腫瘤或食物團塊也可導致十二指腸壅積不通，但與上腸系膜動脈綜合征不同——屬于管腔內(nèi)梗阻本病例證明：-解剖、生理學等基礎(chǔ)醫(yī)學知識不能忘！-在日常工作中，要善于通過了解病史和仔細查體掌握臨床資料，聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學知識，進行深入的分析思考，是得到正確診斷的重要
6、途徑消化系統(tǒng)的立體解剖層次肝胃大網(wǎng)膜打開腹腔翻起大網(wǎng)膜大網(wǎng)膜橫結(jié)腸小腸升結(jié)腸乙狀結(jié)腸將橫結(jié)腸翻起，小腸拉向右側(cè)見十二指腸自腹膜后伸出與空腸連接（因胃在大網(wǎng)膜之上）切除小腸見十二指腸升部自腹膜后伸出切除肝、胃、結(jié)腸及大網(wǎng)膜見腹膜后壁及腸系膜根十二指腸胰腺直腸子宮膀胱切除后腹膜胰腺十二指腸（包繞胰頭）腎胃和小腸的位置接近腹壁，容易觸及十二指腸橫部在腹膜后面；升結(jié)腸一半在腹腔內(nèi)，一半在腹膜后；降結(jié)腸雖在腹腔內(nèi)，但腸系膜很短，基本不能活動直腸完全在腹腔外下方肝在腹腔內(nèi)，而肝門及總膽管在腹膜后胰腺完全在腹膜后肝膽疾病的壓痛明顯，而胰腺疾病表現(xiàn)為深壓痛、鈍痛、腰部束帶感，且身體前傾時
7、可緩解（壓力減輕）？十二指腸潰瘍及膽管疾病的疼痛可向后腰放射？胃和小腸的病變壓痛較明顯，甚至看得見蠕動或胃腸型？胰腺癌和升結(jié)腸腫瘤不易早期發(fā)現(xiàn)？鋇劑造影時十二指腸圈擴大是胰頭癌的跡象之一？（該指標應繼續(xù)起作用）為什么：了解立體解剖關(guān)系，區(qū)別腹部壓痛的深淺，對鑒別病變器官有意義鑒別腹內(nèi)壓痛和腹壁肌肉痛的方法：仰臥，囑病人頭部離枕（使腹肌緊張）如原壓痛減輕或消失，表明為腹內(nèi)壓痛（緊張的腹肌抵擋了醫(yī)生手的壓力）；如壓痛仍存在或引起自發(fā)痛，表明為腹壁肌肉痛胸腔的立體解剖關(guān)系胸腔內(nèi)臟的立體解剖關(guān)系也值得注意。如主動脈、氣管、食管的關(guān)系是
