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《住院病歷(漢+英)》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、住院病歷（漢+英版）徐建初，男性，43歲，已婚，浙江寧波籍，漢族，住上海市浙江路10號，現(xiàn)任金山石化總廠二分廠機械工。因寒戰(zhàn)、發(fā)熱3天，伴胸痛，咳嗽，于1991年8月19日急診入院?！ 』颊哂?月16日浴后著涼，次晨感畏寒、戰(zhàn)慄、發(fā)熱，伴頭痛、全身不適、肌肉疼痛、胸痛、咳嗽及輕度咽痛，無鼻塞、流涕。該廠醫(yī)務室測體溫38.50C,晚間腹痛,水瀉3次,曾嘔吐出筷子樣粉紅色蟲子1條。來我院急診。體溫400c，體檢咽峽稍充血，兩下肺可聞濕羅音，余無明顯異常。查血像WBc15×109/L，N90%核左移，L10%，血沉300mm/h，尿蛋白+，RBC2-5/HP，X線胸片中下部有斑片狀浸潤陰影，經(jīng)用青霉
2、素治療，留急診室觀察，24h體溫不降，以發(fā)熱待查，呼吸道感染收治入院。 有慢性咳嗽史15年，每年冬季明顯，近兩年有加重趨勢，去年住院診斷慢性支氣管炎、肺氣腫，幼年曾患“麻疹”、“流腮”，8年前左下肢曾有“流火”發(fā)作。去冬12月曾患急性黃疸型肝炎。經(jīng)住市傳染病醫(yī)院治療3月，痊愈出院，繼續(xù)休息2月后上班，本次病前已恢復正常工作。無傷寒病史。過去按時預防接種，今春迄今因肝炎免除各種預防接種，上周曾出差皖北兩天但未與特殊病人接觸。無食前洗手習慣，生于寧波，18歲來上海。家中父、母、兄、弟、姐、妹共6人，均健康?！ ◇w格檢查 T39.50C,P94/min,R26/min,BP15.5/9.3kPa。
3、一般情況尚好，急性熱病容，神志清，皮膚未見黃染、皮疹及出血點，頜下及腹股溝淋巴結可觸及，約黃豆大數(shù)粒，質(zhì)中，無觸痛，可移動。頭顱及五官無畸形，瞼結膜有輕度充血及乳頭增生，結膜無黃染，∣6牙后咬合面及內(nèi)側表面粗糙、有暗斑，牙齦無腫脹、溢膿，鼻竇區(qū)無壓痛，咽部充血，扁桃體Ⅰ0腫大，無膿性分泌物。心界不擴大，心律齊，心率94/min，心尖部有Ⅰ級吹風樣收縮期雜音。兩肺呼吸運動減少，兩肺反響增強，呼吸音減弱，兩下肺可聞濕羅音，腹平軟，未捫及包塊。肝肋下恰及，質(zhì)軟，無觸痛，脾未觸及。脊柱與四肢關節(jié)運動無特殊，肋脊角無叩痛，雙足趾間有落屑性皮損，肛緣6點處有黃豆大紫藍色柔軟突出物1個。左側精索有花生粒大結
4、節(jié)一個，伴輕度壓痛，余無特殊。神經(jīng)系反射正常，未引出病理性反射?！ z驗及其他檢查 血像：WBC14.8×109/L,N88%,L12%,RBC4×1012/L,Hb125g/L.大便黃軟,無粘液及膿血,鏡檢有受精蛔蟲卵1-2/LP,尿液略黃,尿二膽O，糖O，蛋白（+）,RBC1-3/LP。胸片雙側中下部有斑點狀浸潤陰影。最后診斷（1991-8-27）1．軍團菌病，肺炎型 HospitalrecordsXuJianchu,male,aged43,married,ZhejiangNingbonationality,Hannationality,liveinthecityofShanghaiZhe
5、jiangRoad10,theJinshanPetrochemicalPlantinthetwofactorymachinery.Becausethechills,feverfor3days,accompaniedbychestpain,cough,inAugust19,1991admissioninemergencydepartment.InAugust16thpatientsafterthecoldbath,nextmorningfeelingchills,fever,shivering,withheadache,generalmalaise,musclepain,chestpain,co
6、ughandmildsorethroat,nasalobstruction,rhinorrhea,No.Thefactoryclinictemperature38.50C,nightpain,waterydiarrhea3times,hadvomitedchopstickslikepinkworms1.Totheemergencydepartmentofourhospital.Bodytemperatureof400C,physicalexaminationoffaucesslightlycongestion,twopulmonaryaudiblecrackles,Ihavenoobvious
7、abnormality.CheckbloodWBc15×109/L,N90%nuclearshiftleftL10%,ESR,300mm/h,urinaryprotein+,RBC2-5/HP,chestX-raypartofpatchyinfiltrationshadows,byuseofpenicillininthetreatmentofacuteobservation,leftthecons
