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《急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征診治》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診治杭州市西溪醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）張思泉一、ALI/ARDS的概念與流行病學(xué)概念：在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭病理生理特征：肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)；臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫；肺部影像學(xué)：非均一性的滲出性病變。,NEJM2004,342:1334-49流行病學(xué)：發(fā)病率增高以1994的診斷標(biāo)準(zhǔn)1994年：ALI18/10萬ARDS13-23/10萬2005年：ALI79/10萬ARD
2、S59/10萬流行病學(xué)：危險(xiǎn)因素直接肺損傷因素嚴(yán)重肺感染胃內(nèi)容物吸入肺挫傷吸入有毒氣體淹溺氧中毒……間接肺損傷因素膿毒癥嚴(yán)重非胸部創(chuàng)傷重癥胰腺炎大量輸血體外循環(huán)DIC……流行病學(xué)：不同病因發(fā)病率不同嚴(yán)重感染：25％－50％大量輸血：40％多發(fā)性創(chuàng)傷：11％－25％嚴(yán)重誤吸：9％－26％流行病學(xué)：高危因素持續(xù)時(shí)間越長 發(fā)病率越高24h：76％48h：85％72h：93％流行病學(xué)：病死率國際(1967－1994正式發(fā)表的臨床研究的薈萃分析3264例）：50％上海(15家成人ICU2001.3－2002.3)：68.5％二、病理生理與發(fā)病機(jī)制ARDS的病理生理基本病理生理改
3、變：肺CAP內(nèi)皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞通透性增加所致的非心源性肺水腫（肺泡滲出液中富含蛋白質(zhì)）肺容積減少、肺順應(yīng)性降低導(dǎo)致嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)：低氧血癥的根本原因肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動(dòng)脈高壓。發(fā)病機(jī)制：全身炎癥反應(yīng)綜合癥多種炎癥細(xì)胞（巨噬、嗜中性、淋巴細(xì)胞）介導(dǎo)的局部炎癥反應(yīng)與炎癥反應(yīng)失控肺泡上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子凝血與纖溶紊亂：血栓形成、大量纖維蛋白沉積病理特征：肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞的彌漫性損傷透明膜形成肺CAP內(nèi)皮細(xì)胞、1型肺泡上皮細(xì)胞的壞死、水腫2型肺泡上皮細(xì)胞增生肺間質(zhì)的纖維化三、臨床特征急性起?。?2－48h常規(guī)吸氧低氧血癥難以糾正肺部體征無特異
4、性早期以間質(zhì)病變?yōu)橹?，胸片無明顯改變進(jìn)展后出現(xiàn)密度增高，肺紋理增多，彌漫性肺浸潤影無心功能不全的證據(jù)急性呼吸窘迫綜合癥ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1994歐美聯(lián)席會(huì)議）急性起病PaO2/FiO2≤300mmHgALIPaO2/FiO2≤200mmHgARDS胸部正位X線檢查：兩肺斑片狀浸潤陰影PCWP≤18mmHg或臨床能排除心源性肺水腫ARDS心源性肺水腫原發(fā)病引起ARDS的各種嚴(yán)重疾病風(fēng)心病、冠心病、高心病心肌炎、心肌病呼吸困難類型吸氣型呼吸困難混合型痰的性質(zhì)非泡沫、非血性泡沫、血性羅音開始雙肺側(cè)部，逐漸彌散兩肺底血?dú)夥治鯬aO2進(jìn)行性下降PaO2偏低，吸氧、糾正心衰后易
5、提高心電圖一般正常心肌缺血或哽塞表現(xiàn)胸片肺水腫成周邊分布，心影無擴(kuò)大呈肺門周圍分布的心影擴(kuò)大肺動(dòng)脈楔壓＜18mmHg,＞18mmHg,Qs/Qt明顯增高稍增高吸氧無明顯改善明顯改善強(qiáng)心利尿反應(yīng)差好ARDS與心源性肺水腫的鑒別利尿劑治療前利尿劑治療后24小時(shí)心源性肺水腫的放射學(xué)表現(xiàn)ARDS與其他非心源性肺水腫的鑒別其他非心源性肺水腫的特點(diǎn)：1.明確的病史，2.肺水腫的癥狀、體征、X線表現(xiàn)出現(xiàn)較快3.治療后消失快，4.低氧血癥不重，吸氧后容易糾正。常見非心源性肺水腫:輸液過量膠滲壓降低(肝硬化,腎病綜合征)復(fù)張后肺水腫(胸腔抽液抽氣過多、過快，抽吸負(fù)壓過大）縱隔腫瘤（壓
6、迫肺靜脈引起肺循環(huán)壓力增加的壓力性肺水腫注意：反復(fù)輸血（免疫炎癥反應(yīng)）、大量輸庫血（廣泛肺微栓塞可能引起ARDS，非單純反應(yīng)。ARDS與急性肺栓塞急性肺栓塞特點(diǎn)：1.病史：DVT、腫瘤、羊水栓塞等病史；2.癥狀：劇烈的胸痛、發(fā)熱3.體征：心動(dòng)過速、肺部濕羅音、胸膜摩擦音、胸腔積液，P2亢進(jìn)伴分列。4.X線：楔形或圓形陰影5.心電圖：SⅠQⅢTⅢ6.肺動(dòng)脈強(qiáng)化螺旋CT掃描7.選擇性肺動(dòng)脈造影8.通氣／灌注掃描治療（一）原發(fā)病的治療（二）呼吸支持治療（三）藥物治療（一）原發(fā)病的治療積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的必要措施（二）呼吸支持治療1.氧療治療目的：糾正低
7、氧血癥，使PaO2達(dá)到60－80mmHg根據(jù)低氧血癥的改善程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方式機(jī)械通氣是最主要的呼吸支持手段氧療是糾正患者低氧血癥的基本手段。2.無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）在急性低氧性呼吸衰竭中的應(yīng)用存在爭議前提：神志清楚血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定能得到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，隨時(shí)可行氣管插管2.無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）在治療SEPSIS引起的ALI/ARDS估計(jì)病情能在48－72h內(nèi)緩解的，可應(yīng)用NIV免疫功能低下的患者發(fā)生ALI/ARDS，早期可首先試用NIV2.無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）推薦意見：預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者可考慮應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣推薦意見：
